健康保险理不可不知.ppt

* 在健康保险实践中，一般情况下，以下案件须提请调查： ①医疗费用或津贴给付金额达到一定标准（如1万元以上）的案件； ②需核实事实内容和健康告知的案件； ③首次投保一年内因慢性疾病第一次申请理赔； ④理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的案件； ⑤存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的案件。 * 3.调查报告的撰写 每次理赔调查后，调查人员应及时撰写调查报告，报告内容必须真实、完整。报告的内容包括：立案编号、出险人姓名、性别、身份证件名称及号码，调查时间、地点、调查所得证明材料、调查报告完成时间以及调查人员签字。 关于调查应当注意两个问题：一是调查可贯穿于整个理赔过程，即各个环节出现需要调查的疑点或难点时都应提请调查，如报案时有时需现场勘查，理算费用时需对医疗的合理性进行调查。二是调查不是每一个给付案件的必经程序。单证齐全、事实清楚、证明材料确实充分、保险责任明确的案件可以不调查，但应当出具书面审理报告，说明审理过程、结论及理由。 * 五、审理 审理，是理赔人员通过上述对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司应否承担责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。审理是理赔过程中极为关键的一个环节。 审理内容包括： 1.审核保险合同的合法性和有效性 2.审核保险关系人情况 3.审核保险事故的经过 4.审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性，作为认定事实的根据 * 六、理算 理赔人员在核定保险责任的基础上，对于应承担保险责任的，应当根据保单规定的保障项目、给付额度和赔偿比例准确计算保险金的给付数额。 1、保险人之间的协调给付（比例分摊） 2、健康保险特有的涉及给付的条款 3、对医疗费用和住院日数的核定应遵循必要、合理和常规的原则 * 七、复核 复核是理赔处理的把关环节，是较高级别的理赔人员对下级理赔人员经办的案件再次进行审核，是理赔的必经程序，目的是及时发现和纠正理赔过程中的疏忽和错误，保证理赔处理的客观性和公正性，以及防范内部风险。 复核复核人员应主要查对案件责任范围和责任免除因素，核对给付金额并签署意见和证明。其内容要点包括：(1)出险人的确认；(2)保险期间的确认；(3)出险事故原因及性质的确认；(4)保险责任的确认；(5)证明材料的完整性及有效性的确认；(6)理算结果准确性及完整性的确认。 复核完毕，向上级报批，作出理赔给付决定。 健康保险理赔 公共卫生学院 医疗保险系 张 晓 * 本章学习目的 掌握健康保险理赔基本概念 掌握健康保险赔案的处理过程 掌握健康保险理赔的管理 * 主要内容 第一节 健康保险理赔概述 第二节 健康保险的理赔过程 第三节 健康保险理赔的管理 * 第一节 健康保险理赔概述 一、健康保险索赔与理赔 （一）健康保险理赔的概念 （二）健康保险理赔的任务 （四）健康保险的索赔时效 （五）健康保险理赔与寿险理赔的区别 二、健康保险理赔的特征 三、健康保险理赔的宗旨和原则 * (一) 健康保险理赔的概念 健康保险理赔，是被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任，这一过程要经过一定的程序，这个过程被称为健康保险理赔。 健康保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成。 * （二）健康保险理赔的任务 1、确定造成保险标的损失的真正原因 2、确定保险标的损失是否属于保险责任 3、确定保险标的损失程度和损失金额 4、确定被保险人应得的赔偿金额 * （三）健康保险理赔的意义和作用 1、兑现承诺 2、规范经营 3、树立品牌 * 健康险理赔与寿险及产险理赔的区别 健康险理赔 寿险理赔 产险理赔 保险金给付基础 医疗费用和收入损失的补偿 事先约定的金额， 财产损失补偿 保险金给付的确定性 不确定 确定 不确定 受益人 一般为被保险人本人 第三人 投保人（被保险人） 保险金给付的协调 （比例分摊） 适用 不适用 适用 代位追偿 适用 不适用 适用 被保险人或受益人 防止或减少损失的费用 不承担（有的承担合理预防性用药） 不承担 承担 特殊条款 1.免赔额；2.等待期； 3.比例共付；4.最高限额 与健康保险理赔工作有关的主要法律法规有： * （一）保险法规，主要有《保险法》、《保险管理暂行规定》，以及保险监管部门的有关文件； （二）社会医疗保险的有关法规，主要有各地社会基本医疗保险的法令法规，以及相应的实施方案和配套规定和管理办法，如包括基本医疗保险规定、定点医疗单位管理、定点药店管理、特殊检查治疗项目、转诊、偿付费用的范围、用药和治疗规范等； （三）医疗服务单位的管理法规。主要有《医疗机构管理条例》、《执业医生法》、《病历管理条例》，以及各级卫生行政部门颁布的各项