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照会者使用欄 照会年月日 平成　　年　　月　　日 別紙の有無 無?有（本紙含め　　　枚） あて先 【　　　　】土木事務所　ご担当者　様 件名 土砂災害危険個所等の指定状況等の確認について 照会者 法人（部署）名 職氏名（かな） 連絡先 電話（　　　　　　　　　　　） FAX（　　　　　　　　　　　） 施設種別?名称 照会住所 回答期限（希望） 平成　　年　　月　　日 回答者使用欄 回答年月日 平成　　年　　月　　日 別紙の有無 無?有（本紙含め　　　枚） 回答者 部署名 職氏名（かな） 連絡先 電話（　　　　　　　　　　　） FAX（　　　　　　　　　　　） 結果 指定等の有無 □無　　□有（具体的には以下を参照） □警戒区域（指定済） □特別警戒区域（指定済） □危険個所（区域の指定手続中） □危険個所（基礎調査は未実施） □恐れあり（区域等には非該当） □その他 注意?連絡事項 ＜ＦＡＸ照会様式＞ ※　現地確認を行うなど、回答に数週間いただく場合があります。 ＜別紙（複数照会用）＞ 施設種別?名称 照会住所 回答期限（希望） 平成　　年　　月　　日 結果 指定等の有無 □無　　□有（具体的には以下を参照） □警戒区域（指定済） □特別警戒区域（指定済） □危険個所（区域の指定手続中） □危険個所（基礎調査は未実施） □恐れあり（区域等には非該当） □その他 注意?連絡事項 施設種別?名称 照会住所 回答期限（希望） 平成　　年　　月　　日 結果 指定等の有無 □無　　□有（具体的には以下を参照） □警戒区域（指定済） □特別警戒区域（指定済） □危険個所（区域の指定手続中） □危険個所（基礎調査は未実施） □恐れあり（区域等には非該当） □その他 注意?連絡事項 ※　現地確認を行うなど、回答に数週間いただく場合があります。 ＜ＦＡＸ照会様式＞ 照会者使用欄 照会年月日 平成　　年　　月　　日 別紙の有無 無?有（本紙含め　　　枚） あて先 【○○】土木事務所　ご担当者　様 件名 土砂災害危険個所等の指定状況等の確認について 照会者 法人（部署）名 株式会社○○　または　県庁○○課　または　○○市町村○○課 職氏名（かな） ○○　○○ 連絡先 電話（　　　　　　　　　　　） FAX（　　　　　　　　　　　） 施設種別?名称 特別養護老人ホーム　（仮称）○○○○ 照会住所 回答期限（希望） 平成　　年　　月　　日 回答者使用欄 回答年月日 平成　　年　　月　　日 別紙の有無 無?有（本紙含め　　　枚） 回答者 部署名 ○○土木事務所　○○課 職氏名（かな） ○○　○○ 連絡先 電話（　　　　　　　　　　　） FAX（　　　　　　　　　　　） 結果 指定等の有無 □無　　□有（具体的には以下を参照） □警戒区域（指定済） □特別警戒区域（指定済） □危険個所（区域の指定手続中） □危険個所（基礎調査は未実施） □恐れあり（区域等には非該当） □その他 注意?連絡事項 ※　現地確認を行うなど、回答に数週間いただく場合があります。 ＜別紙（複数照会用）＞ 施設種別?名称 保育所　（仮称）○○○○ 照会住所 回答期限（希望） 平成　　年　　月　　日 結果 指定等の有無 □無　　□有（具体的には以下を参照） □警戒区域（指定済） □特別警戒区域（指定済） □危険個所（区域の指定手続中） □危険個所（基礎調査は未実施） □恐れあり（区域等には非該当） □その他 注意?連絡事項 施設種別?名称 障害者グループホーム　（仮称）○○○○ 照会住所 回答期限（希望） 平成　　年　　月　　日 結果 指定等の有無 □無　　□有（具体的には以下を参照） □警戒区域（指定済） □特別警戒区域（指定済） □危険個所（区域の指定手続中） □危険個所（基礎調査は未実施） □恐れあり（区域等には非該当） □その他 注意?連絡事項 ※　現地確認を行うなど、回答に数週間いただく場合があります。 記載例 記載例