《涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证申请表.doc

涉及饮用水卫生安全产品 卫生许可证申请表 申请单位（公章） 填表日期 年 月 日 成都市卫生局制 填 写 说 明 1、本申请表用于消毒产品生产卫生许可证新办申请； 2、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 3、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明； 4、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 5、本表“申请许可项目”栏应填写拟申请生产经营范围和产品种类； 6、本表一式二份，下载时双面打印。 7、申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写。 （一）申请登记事项 产品名称 产品类别 产品规格/型号 生产企业 地址 经济性质 法人代表 或负责人 联系人 申报单位 地址 经济性质 法人代表 或负责人 联系人 电话 传真 邮 编 申报单位保证书 本产品的生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附申报资料均真实、合法，申报资料中产品相关数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 生产企业法定代表人签字 年 月 日 申报单位（签章） 申报单位法定代表人签字 年 月 日 （二）提交申报材料目录： 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □1、许可申请表； □2、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见； □3、产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、产品样品采样记录）； □4、产品材料及配方； □5、饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件； □6、生产工艺流程及简述； □7、生产设备清单； □8、产品标签（铭牌）、说明书（样稿）； □9、产品样品和彩色照片； □10、企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标）； □11、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）； □12、委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可； □13、进口产品还需提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件、在华责任单； □14、省级卫生行政部门规定的其他资料。 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章，若所提交的申报材料为复印件的须标注“与原件相一致”。 （三）受理、审查、核批登记事项 卫生监督 机构许可 审 核 科 意 见 签字： 年 月 日 卫生监督 机 构 负 责 人 意 见 签字： 年 月 日 卫 生 局 负责行政 审核科室 意 见 签字： 年 月 日 卫 生 局 主管领导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 （四）核准登记事项 单位名称： 法定代表人或负责人： 单位地址： 生产地址： 项目或范围： （公章） 年 月 日 卫生许可证编号： 发 证 日 期： 年 月 日 有 效 期 限： 年 月 日至 年 月 日