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様式第七（下水道法施行規則第九条関係） 特定施設使用届出書 平成　　年　　月　　日 　公共下水道管理者 多治見市長　殿 申請者 住所 電話番号 氏名又は名称及び法人にあ ってはその代表者の氏名 印 下水道法第１２条の３第２項（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の３第２項） 下水道法第１２条の３第３項（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の３第３項） 　　の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 平成　 年 　月 　日 特定施設の種類 ※施設番号 △特定施設の構造 別紙のとおり。 ※審査結果 △特定施設の使用の方法 別紙のとおり。 ※備考 △汚水の処理の方法 別紙のとおり。 △下水の量及び水質 別紙のとおり。 △用水及び排水の系統 別紙のとおり。 備考 １　申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 ２　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 ３　※印の欄には、記載しないこと。 ４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 （別紙１） 届出内容の要旨 施設の概要（設置の経緯，使用方法等）および排水の水量及び水質について箇条書きにより記載のこと。 （別紙２） 特定施設届出一覧 特定施設番号及び名称※ 工場又は事業場における分類記号番号 施設名称（機器の型式） 基数 設置年月日 構造変更等最終年月日 ※には水質汚濁防止法施行令別表第一及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第二に掲げる番号及び施設の名称を記入のこと。 注：従来届出済みの施設も含め，全ての施設を記載すること。 （別紙３） １．特定施設の構造 イ．型式，構造，主要寸法，能力並びに主要装置の配置 特定施設番号及び名称※ 工場又は事業場における分類番号 機器の名称 型　式 構　造 別図１（１－１）参照 別図１（１－２）参照 別図１（１－３）参照 主要寸法 （W×D×H） 能　力 基　数 配　置 別図２（２－１）参照 別図２（２－２）参照 別図２（２－３）参照 備　考 には水質汚濁防止法施行令別表第一及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第二に掲げる番号及び施設の名称を記入のこと。 ロ．工事の着手，完成及び使用開始年月日 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 工事着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 工事完了予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 設置届出の場合は工事着手，工事完了及び使用開始予定年月日欄，使用開始届出の場合は設置年月日欄。変更届出の場合は全ての欄に記入すること。 ハ．その他特定施設の構造について参考となるべき事項 （別紙４） ２．特定施設の使用方法 特定施設の設置場所 別図３参照（住所） 番地 特定施設を含む操業の系統 別図４参照 ハ．特定施設の使用時間間隔，１日あたりの使用時間及び季節変動 特定施設番号及び名称 工場又は事業場における分類番号 機器の名称 使用時間間隔 １日あたりの 使用時間 時間／日 時間／日 時間／日 季節変動 季節変動がある場合はその概要を記載すること。 ニ．特定施設を含む作業工程において使用する原材料（消耗資材を含む）等 特定施設番号及び名称 工場又は事業場における分類番号 機器の名称 使用原材料の種類 使用方法 １日あたりの 使用量 有害物質 使用 不使用 使用 不使用 使用 不使用 有害物質を使用の時は「使用原材料の種類」の欄に記入し，○印を付すこと。 有害物質とは水質汚濁防止法施行令第二条に掲げる物質とする。 （別紙５） ホ．特定施設から排出される汚水の水質及び量 特定施設番号及び名称 工場又は事業場における分類番号 機器の名称