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社区戒毒对象工作计划 填表单位： 起始时间： 年 月 日 工 作 对 象 姓名 性别 年龄 文化 住址 联系电话 吸毒种类 吸毒年限 身体状况 家庭条件 责令社区戒毒时间 自 年 月 日至 年 月 日 工 作 小 组 成员姓名 职业 与社区戒毒对象关系 联系电话 第 一 阶 段 工 作 计 划 工作计划时间 审批单位 第 二 阶 段 工 作 计 划 工作计划时间 审批单位 社区戒毒（康复）人员登记表 ★为必填项 填表日期 年 月 日 吸毒 人员 基本 信息 姓名 绰号/别名 性别★ 照片 民族 出生日期★ 年 月 日 身高 Cm 身份证号★ 文化程度 口文盲口小学口初中口高中（含中专、技校） 口大学（含大专） 口研究生（含）以上 工作单位 户籍地派出所 ★ 户籍地详址 居住地派出所 ★ 居住地详址 就业情况★ 口无业 口企事业职工（含工人）口娱乐场所从业 口公务员 口个体经营 口农民 口在校生 口演艺人员 口其他： 滥用毒品 种类 口海洛因 口鸦片 口大麻 口吗啡 口冰毒 口冰毒片剂 口咖啡因 口安钠咖 口氯胺酮 口安眠酮 口杜冷丁 口可卡因 口罂粟壳 口摇头丸 口其它苯丙胺类毒品 口埃托啡 口其他毒品： 社区戒毒信息 执行地区★ 执行单位★ 报到日期★ 结束日期 结束的法律 文书文号 戒毒期间是 否参加药物 维持治疗★ 口是 口否 戒毒期间是否进入康复场所★ 口是 口否 结束原因 口变更戒毒地点 口劳动教养 口严重违反戒毒协议后脱失 口刑事处罚 口转强制隔离戒毒 口刑事强制措施 口期满解除 口死亡 结束后的接 收单位 社区戒毒信息 执行地区★ 执行单位★ 报到日期★ 结束日期 结束的法律 文书文号 戒毒期间是 否参加药物 维持治疗★ 口是 口否 戒毒期间是否进入康复场所★ 口是 口否 结束原因 口变更戒毒地点 口劳动教养 口严重违反戒毒协议后脱失 口刑事处罚 口转强制隔离戒毒 口刑事强制措施 口期满解除 口死亡 结束后的接 收单位 定期 检测 信息 检测单位★ 检测人★ 检测时间 ★ 检测结果★ 口阳性 口阴性 联系电话★ 戒毒 地点 变更 信息 戒毒类型★ 现执行戒毒 的地区和单 位★ 移交日期★ 戒毒接管地 区和单位★ 备注 指纹编号： DNA编号： 填表单位： 填表人★: 联系电话★： 审核人★： 社区戒毒（康复）人员家庭经济状况入户调查表 办事处 社区 调查日期： 年 月 日 姓名 性别 身份证号码 户口所在地 工作单位 单位性质 家庭入口 实际收入 家庭月入均 收入 是否参加保险 家 庭 成 员 情 况 称谓 姓名 年龄 劳动类别 月收入 A在职B下岗 C退休D无业 E在外务工F 无劳动能力G 其他 低保状况 说明 注：①以上内容调查人要如实填写 ②本表一式二份，一份存社区戒毒（康复）工作站，一份存区民政局 民政部门调查人： 居（村）委会调查人： 社区戒毒（康复）专职人员： 社区戒毒（康复）人员从业经历情况登记表 社区名次 年 月 日 基本情况 姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 籍贯 文化 程度 家庭住址 联系电话 从业经历 就业愿望 备注 注：本表一式二份，一份存社区戒毒(康复)工作站，一份存区劳动和社会保障局