《社区服务中心目标责任书最新版.doc

城关区社区卫生服务中心（站）目标责任书 慢病管理：38分 考核项目 项目考核内容及标准 考核方法 标准分 实得分 慢病基数调查 (6分) 1、掌握辖区总人口数及人口基本结构数，开展社区诊断，完成社区诊断报告 ，2011年要求中心完成社区诊断报告。 查阅辖区人口情况资料及社区诊断报告。 2 2、定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作，对高危人群进行登记，建立健康指标自助检测点。 查阅登记本，查看检测设备。 2 3、摸清辖区内各种慢性病病人底数，将发现的高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤、脑卒中、慢阻肺、残疾人等慢性病患者的信息进行汇总分类登记。高血压、糖尿病、重性精神病登记率≥80%，60岁以上居民登记率≥90%。 根据辖区人口数及疾病患病率计算出辖区患病总人数，与摸底底数进行核对，依据登记的病人数计算登记率。 2 　 高血压病例管理 （4分） 1、对35岁以上人群实施首诊测血压制度；指标：首诊血压测量率≥95%。 查门诊记录，并抽查5人。 0.5 　 2、人群高血压患者规范化管理率不低于35%。建立自我管理小组，开展培训。 查阅辖区人口数，按照平均患病率计算辖区高血压患者数，与规范化管理患者数计算管理率。 1 　 3、对管理的高血压病人，按照高血压防治管理规范要求实行分级管理，及时进行随访，随访内容包括：询问病情、监测血压、观察指导用药和饮食，进行针对性的健康教育，组织动员高血压患者每半年进行1次眼底、尿常规和心电图检查，将随访检查结果和治疗干预措施记录到随访表，除使用U1000社区慢病管理系统，还要有纸质随访记录。 抽查5名规范化管理高血压病人就诊和随访登记记录，通过电话核实管理的真实性。 1.5 　 4、每半年和全年要对规范化管理的高血压病人进行汇总统计，分析和评价高血压管理和控制情况。 查看汇总评价资料。 1 　 糖尿病病例管理 （4分） 1、人群糖尿病患者规范化管理率不低于30%。建立自我管理小组，开展培训。 查阅辖区人口数，按照平均患病率计算辖区糖尿病患者数，与规范化管理患者数计算管理率。 1 　 2、对管理的糖尿病病人，按照糖尿病防治管理规范要求实行常规和强化管理，及时进行随访，随访内容包括：询问病情、监测血糖、观察指导用药和饮食，进行针对性的健康教育，每半年进行1次眼底、尿常规和心电图检查，将随访检查结果和治疗干预措施记录到随访表，除使用U1000社区慢病管理系统，还要有纸质随访记录。 抽查5名规范化管理糖尿病病人就诊和随访登记记录，通过电话核实管理的真实性。 2 　 3、每半年和全年要对规范化管理的糖尿病病人进行汇总统计，分析和评价糖尿病管理和控制情况。 查看汇总评价资料。 1 　 重性精神病人综合 管理 （4分） 1、摸清辖区重性精神病病人底数并进行登记，对登记的病人进行危险性评估，登记率≥80%，危险性评估人数要完成当年分配的任务数。 根据辖区人口数及疾病患病率计算出辖区患病总人数，与摸底底数进行核对，依据登记的病人数计算登记率，危险性评估人数与疾控中心掌握的数据核对。 2 　 2、在登记的患者中筛选出具有危险行为（即肇事肇祸）倾向的患者进行随访，做好随访记录，随访要求每月不少于一次。 查阅随访记录。 1 　 3、对登记病人的家属开展家庭护理和管理教育。向大众宣传重性精神疾病的危害和防治措施及精神卫生项目内容、目的、意义、参加项目的方法。 查阅开展家庭护理和管理教育及大众宣传的记录、图片等资料。 1 重点人群的康复保健 （4分） 1、对辖区内老年人、残疾人建立健康档案，实行专案管理，建立健康档案率≥70%。 查阅相关资料，并抽查5名残疾人核实。 1 　 2、指导老年人、残疾人进行家庭和社区康复训练≥70%。 同上 1 　 3、对有医疗需求又行动不便的残疾人提供上门服务。 同上 2 　 全民健康生活方式 行动 （6分） 1、深入开展全民健康生活方式行动，开展“四项行动”，实现“五个覆盖”，“五个覆盖”人数累计不少于250人次。 查阅相关资料，并抽查5人核实。 2 　 2、组织辖区居民开展健身活动每年不少于1次。 查阅相关资料。 1 3、通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。 查阅相关资料。 1 4、医疗机构全面实行禁烟，在辖区机关、学校、车站等公共场所开展禁烟活动宣传。 查看禁烟标记，禁烟制度和措施，查阅禁烟活动宣传资料。 2 健康教育 （6分） 1、针对不同人群开展慢性病防治健康教育讲座，倡导和传播健康的生活方式，每季度举办1期健康教育讲座，每次不少于50人。 查阅健康教育讲座资料。 2 　 2、设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提