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様式第１号の２（第３条関係） 消防計画作成（変更）届出書 　　　　　　　　　　平成 年 月 日 豊後大野市消防本部 消防長 　　　　　殿 防火管理者 住　　所 氏 名 　　　　 印 管理権原者 住　　所 （法人の場合は、名称及び代表者氏名） 　　 氏　　名 　　　　 印 別紙のとおり消防計画を作成（変更）したので届け出ます。 防火対象物の所在地 防火対象物の名称 変更の場合は 変更後の名称 　防火対象物の用途 　その他必要な事項 　　変更の場合は 変更後の名称 （１）用　途 （　　　　項 ） （２）構造?階層 造 　　　 ／ （３）規模 延 ㎡ （４）収容人員 人 （５）その他 ＴＥＬ（　　　　　 ） ※　受 　付 　欄 ※　経　　　過　　　欄 備　考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ２ ※印の欄は、記入しないこと。 作成する内容 必要 項目 作成 チェック 備考 １ 　目的と適用範囲 ◎ ２ 　管理権原者の責任及び防火管理者の業務 ◎ ３ 　火災予防上の自主検査 ◎ ４ 　防火対象物及び消防用設備等の点検 ◎ ５ 　従業員の守るべき事項 ◎ ６ 　放火防止対策 ◎ ７ 　工事等における安全対策 ◎ ８ 　防火?防災教育 ◎ ９ 　訓　練 ◎ 10 　消防機関への連絡、報告 ◎ 11 　防火管理業務の一部委託 ▲ 12 自衛消防組織 ▲ 13 自衛消防隊の編成及び任務等 　防火対象物自衛消防隊を編成する場合 ◎ 14 　震災対策 ○ 15 　大雨?強風対策 ○ 16 　受傷事故等に係る自衛消防対策 ○ 17 　その他防火管理上必要な事項 ◎ 18 　避難経路図の掲示 ◎ 別表１－１ 　自主検査表（日常） ◎ 別表１－２ 　自主検査表（定期） ◎ 別表２ 　防火?防災管理業務の一部委託状況表 ▲ 別表３ 一斉帰宅抑制における従業員等のための備蓄 ○ 別表４ 　施設の安全点検のためのチェックリスト ○ 別紙 防火?防災の手引き ▲ その他 （備考） １　◎印は、消防法第8条第1項に定める防火管理に係る消防計画を作成する上で必要な項目である。 ２　○印は、震災対策条例第10条に定める事業所防災計画を作成する上で必要な項目である。 ３　▲印は、該当する場合に定める項目である。 ４　作成チェックは、消防計画の作成者が、自己の事業所の消防計画の作成に当たり、必要項目を確認し、作成したものについて「?」印でチェックする。 ５　事業所の実態に合わせて作成した別表?別記?別図については、別表等の空欄に記入する。 　　　　　　消防計画 　　　年　　月　　日作成 この計画は、火災を予防するとともに、火災、地震その他の災害等による人命の安全及び被害の軽減を図ることを目的とし、管理権原の及ぶ　　　　　　　　　部分に勤務等する者は、この計画を守らなければならない。 (1)　管理権原者の責務 　ア　管理権原者は、管理権原が及ぶ範囲の防火管理業務について、全ての責任を持つ。 イ　管理権原者は、防火?防災上の建物構造の不備や消防用設備等?特殊消防用設備等（以下「