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多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会 唐山市人民医院重症医学科 胡艳玲 被忽视的危机—超级细菌 如果要问现在人类面临的最大健康问题是什么？ 癌症？心脑血管疾病？艾滋病？传染病？ 很少有人注意到一个危机已经悄悄来到我们身边，成为我们的心腹大患——超级细菌！ 超级细菌 英国调查 英国首相卡梅伦委托经济学家调查超级细菌对世界各国各方面的影响，结果大吃一惊 目前全球每年因为抗药微生物感染死亡人数为70万，如果不采取有力措施，到2050将超过1000万，甚至超过癌症的死亡人数。 仅仅在欧洲和美国每年就有约5万人死于超级细菌，到2050年，这一数字将变成现在的10倍，由此产生的费用63万亿英镑，占全球经济总量的2-3.5%，而英国目前的GDP仅为3万亿英镑！ 国内外耐药菌感染现状 在美国，每年至少有200万耐药菌感染患者，其中死亡人数2.3万人。 我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一。耐药菌感染引起的医院感染人数已占住院感染患者的30%左右。 2011卫计委细菌耐药监测网监测革兰氏阳性菌28.8%，革兰氏阴性菌71.2%。 革兰氏阳性菌对甲氧西林耐药情况：金葡50.5%，表葡82.6%，溶血葡萄球菌87.3% 我国卫计委2011监测情况 我国的MRSA表现广泛耐药性，对β内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类均高度耐药； 革兰氏阴性菌中大肠埃希类、肺炎克雷白除了对碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复合物、头孢西丁、阿米卡星外，对其他药物敏感性都很低，尤其对头孢类和氟喹诺酮类耐药率较高。 肠杆菌科对碳青霉烯耐药率增加 非发酵菌是医院感染的常见菌，鲍曼不动对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别是56.8%和58.7% 我院2013年细菌培养结果 我院2014年前三季度细菌培养结果 我院细菌培养结果前五位 我院2014年二季度细菌耐药情况 我院2014年三季度细菌耐药情况 抗感染治疗中存在的问题 大家都知道感染在临床中非常重要，尤其在外科、呼吸科、血液科、ICU、儿科等。 但外科医生更关注由创伤或疾病本身直接引起的感染，由大量细菌污染、繁殖所导致的各种外科感染，然而由细菌耐药所引发的医院感染问题有时被忽视。 由于病人病情重，医生不敢轻易撤抗生素，导致长期应用，耐药菌感染，病情反而加重。 对耐药菌相关知识掌握不足，缺乏MRSA、MDR、PDR、ESBL概念基本知识，只是经验性应用，无靶向治疗的概念。 部分医生对感染的治疗寄希望于抗生素，忽略了外科引流的重要性，一直到耐药菌生长，抗生素越用越高、花费越来越多，病情越来越重。 细菌耐药的基本概念 细菌耐药指细菌对抗菌药作用的耐受性。分为固有性耐药（由细菌基因决定的天然耐药性）和获得性耐药（细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力）。 高危人群 美国2013年抗生素耐药性威胁报告列出了易发生细菌耐药的5类高危人群： 癌症患者 行复杂手术者 类风湿性关节炎患者 终末期肾病行透析治疗者 行器官或骨髓移植者 多重耐药（MDR）和泛耐药（PDR） MDR是指细菌同时对3种以上结构和作用机制不同的抗菌药物（如头孢类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）产生耐药。 PDR：指细菌对临床常用的抗生素几乎全部耐药。革兰氏阴性菌仅对粘菌素和替加环素敏感。革兰氏阳性菌只对糖肽类和利奈唑胺敏感。 常见的多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超光谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs) 耐碳青霉烯类抗菌药肠杆菌科细菌（CTE)包括印度新德里超级细菌 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CRAB） MDR/PDR铜绿假单胞菌 MDR结核分枝杆菌 多重耐药菌防治措施 临床医生思想重视：对国内外、本地区、本医院、本科室耐药菌监测情况、相应抗生素敏感情况、耐药菌流行情况了解，防范在先。 按照卫计委抗生素合理使用的法律法规进行预防性用药和治疗性用药。经验用药待有培养结果后改为靶向治疗，病情控制后及时停用抗生素。 对高危人群综合治疗，如增强免疫功能，保护肠道等。 对外科感染及时采取外科手段，不能一味依赖抗生素。 严格无菌操作，规范洗手。 抗生素治疗 入ICU后选择左氧氟沙星 哌拉西林他唑巴坦 美洛培南+丁胺卡那霉素 12月3日转入ICU，目前呼吸机辅助呼吸，低蛋白血症，菌血症，感染性休克等。 9月1日 10月20日 10月27日 11月21日 11月28日 12月3日 治疗 体位引流：咳出大量灰白色及灰绿色浓痰，无臭味。 雾化吸入，化痰、解痉等 抗生素：头孢哌酮舒巴坦，症状好转，体温下降，血象下降，改为哌拉西林他唑巴坦。 抗生素疗程可能需要2-3月 抗菌药临床应用原则 诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物。多数病毒感染和其他发热不用抗菌药物。 应尽早查明感染病原菌，根据病