食管癌根治手术配合-Microsoft-PowerPoint-演示文稿-3.pptVIP

（8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递23号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。递3把艾力斯夹住食管黏膜，递碘伏棉球消毒食管并将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递6×14圆针，4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递小圆针，1号线间断缝合胃底切口。 一、手术的适应症及禁忌症 手术适应证 外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其适应症主要包括： 早期食管癌 中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者 中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者  手术禁忌证 临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者 二、食管手术的概述 1、概述 食管癌是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。 2、手术方式 一、食管癌根治术： 适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其次是结肠或空肠。 二、食管癌姑息切除术： 多为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净 三、姑息手术： 适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。 3、手术路径 左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段癌，为主要的术式。 手术路径 右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中断食管癌。 手术路径 胸腹联合切口： 适合中段、中下段食管癌 多用于消化道重建术，损伤相对较大。 颈、胸、腹三切口： 适合于 上段、中段食管癌。三切口手术是目前治疗食道癌比较有效的一种手术方式，但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且并发症多愈后不良。 三、食管的解剖及手术步骤 1、食管的血液供应 食管的血液供应较丰富。颈段食管由甲状腺下动脉的分支供应；胸段食管的动脉由支气管动脉、降主动脉支、胸主动脉及肋间动脉支供应；腹段则由腹主动脉支供应。 ?????食管本身的静脉有：黏膜下静脉丛及周围静脉丛，。食管上段静脉通过甲状腺下静脉汇入上腔静脉，食管下段静脉直接汇入奇静脉系统。 食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经 。 食管旁淋巴结 颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁 2、食管切除及消化道重建的选择 胃代食管 食管与胃吻合 食管与结肠吻合 胃代食管吻合 是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合 结肠代食管吻合 是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合 吻合法的选择 1、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经主动脉弓后或主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。 弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。 吻合法的选择 2、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难，所以对于下段食管癌患者尽量还是行