第八章 脑血管疾病（参考）.pptVIP

当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓药、抗凝药和抗血小板聚集药物等，防止出血加重和血肿扩大；消除脑水肿，调节血压；内科保守治疗无效时，考虑手术。对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散。在脂肪栓塞时，可采用肝素、右旋糖酐及5%的碳酸氢钠等，有助于脂肪颗粒的溶解。 对于脑栓塞的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板聚集治疗，同时要治疗原发病，纠正心律失常，根除栓子的来源，防止复发。 （七）预后 本病急性期病死率为5%~15%，多死于严重脑水肿引起的脑疝、肺部感染和心力衰竭等。脑栓塞容易复发，约10%~20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。 三、腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死（lacunar infarction）是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。 （一）病因与病理（etiology and pathology） 病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维蛋白样坏死等。部分患者有糖尿病史，而发生小血管病变。血管壁的病变引起管腔狭窄，当有血栓形成或微栓子脱落阻塞血管时，由于病变血管是直径１００～２００μn的深穿支，多为终末动脉，侧支循环差，故发生缺血性梗死。腔隙性梗为直径0.2~15mm的囊性病灶，呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管径。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔（图10） （二）临床表现（clinical feature） 本病多见于老年人，有长期高血压病史。急性或逐渐起病，一般无头痛。也无意识障碍。由于腔隙性梗死的病灶较小，许多患者并不出现临床症状，大约有３／４的患者是由尸解证实诊断的。Fisher将本病的症状归纳为２１种综合症，临床较为常见的有４种。 1. 纯运动性轻偏瘫　是最常见的类型，约占６０％。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。病变部位在内囊、辐射冠或脑桥等处。 2. 构间障碍－手笨拙综合征 约占２０％，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变常位于脑桥基底部或内囊。 3. 纯感觉性卒中 约占１０％，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。 4. 共济失调性轻偏瘫 偏瘫合并瘫侧肢体共济失调,下肢重于上肢, 多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。 （三）? 辅助检查 头部CT检查可发现病变部位出现低密度改变；对于小病灶或当病变位于脑干时，应进行头部MRI检查。影像学检查是确诊的主要依据（图11）。 （四）诊断与鉴别诊断 中老年患者，有多年高血压史，急性起病，局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶，可作出诊断。本病应与小量脑出血、脱髓鞘病、脑囊虫病及胶质瘤等引起的腔隙性病灶鉴别。 （五）治疗 本病与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗相同。虽然腔隙性脑梗死的预后良好，但易反复发作，故预防疾病复发尤为重要。要积极控制高血压，同时服用阿司匹林等抗血小板聚集的药物。本病禁忌抗凝治疗，以免发生脑出血。 （六）预后 本病预后良好，病死率和致残率均低，但容易反复发作。 四、脑分水岭梗死 脑分水岭梗死（cerebral watershed infarction, CWSI）)又称边缘带梗死（border zone infarction），是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。根据脑内血液循环分布特点，CWSI分为皮质型和皮质下型。 常见的几种类型如下；（1）皮质前型，大脑前动脉（ACA）与大脑中动脉（MCA）皮质支之间的分水岭区，位于额顶叶，呈带状或楔形；（2）皮质后型，MCA和大脑后动脉（PCA）皮质支之间的分水岭区，位于角回和顶叶后部，此型最常见；（3）皮质上型，ACA/MCA/PCA皮质支供血区之间的分水岭区，位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部；（4）皮质上前型ACA皮质支与回返支、MCA的皮质与豆纹动脉或脉络膜前动脉之间的分水岭区，位于侧脑室前角外侧，呈条索状；（5）皮质下上型，脉络膜动脉与MCA之间的分水岭区，位于侧脑室体旁，沿尾状核体外侧呈条索状前后走行；（6）皮质下侧型，豆纹动脉与岛叶动脉之间的分水岭区，位