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中華電信 申請書 申請日期： 年 月 日 聯單編號：　　　　　　　 MD號碼： 申請事項 (租用MOD (租用無寬頻上網＋MOD (租用無寬頻上網附掛電話＋MOD (MOD宅內移機 (無寬頻上網附掛電話附掛電話 (退租MOD (退租無寬頻上網＋MOD (退租無寬頻上網附掛電話＋MOD (MOD宅外移機 (MOD欠拆復裝 ADSL/光世代 附掛電話/電路號碼 (附掛電話（原有市話）/電路號碼： (新申請市話（請另填新租市話申請書，免裝置費,500元，須繳月租費及通話費） 聯絡人 聯絡人電話 客戶名稱 (須同ADSL/光世代申請人） 負責人 身分證號/統一編號 MOD裝機地址 (須同ADSL/光世代裝機地址） ((( 戶籍地址 (同上 ((( 帳單地址 (同上 ((( 機上盒（STB） (本公司提供 □自備 (頻道營運商提供 (營運商名稱： ) 廠牌型號： 平臺服務費繳費方式 (月繳 (季繳(98折) (半年繳(96折) (年繳(92折) E-MAIL (請填寫，以便寄送每月節目快訊) 次要證件 類別 證號 說明事項，請詳閱 1.MOD服務須附掛於本公司ADSL（非固定制）或光世代網路（非固定制）。客戶有上網需求者，需另租用本公司ADSL（非固定制）或光世代網路（非固定制）服務；無上網需求者，申請MOD服務時，需同時租用本公司寬頻電路（/64k ADSL）。 2.申請無寬頻上網，須繳交電路接線費1,500元，如客戶同意租用2年，接線費僅收500元(併入第一個月帳單計收)，未滿租期退租，依未滿租期日數計收電路賠償費，每日1.37元。 3.申請MOD免收裝機費800元，須同意租用一年(含)，使用未滿一年退租時，須補收優惠之裝機費800元（裝機費優惠代碼：MDA0）。(本優惠至年12月31日止) 4.優惠之市內電話免收裝置費,500元，須繳月租費及通話費、須同意租用2年，使用未滿2年退租時，依未滿租期日數補收市話裝置費，每日元。 5.如超過距離或其它原因導致無法裝機，將取消本申請。 6.機上盒（STB）須符合本公司公告之「中華電信MOD機上盒（STB）規格」，並經本公司查驗合格後，始得裝接使用。 7.平臺服務費繳費方式－季繳：依三個月之平台服務費定價98折計費。半年繳：依六個月之平台服務費定價96折計費。年繳：依十二個月之平台服務費定價92折計費。參加平臺服務費季/半年/年繳方案客戶，中途退租或欠拆時已繳平臺服務費不予退費。 8平臺服務費變更生效日期於客戶帳單所屬出帳週期「次一個出帳週期計費起始日生效」，客戶可於所屬週期關帳日前，多次變更費率，以週期關帳日前最後一次變更有效 9.辦理MOD宅外移機客戶可參加MOD宅外移機費優惠方案(MDAA)，需同意自竣工日起租用MOD滿一年(含)，未滿一年者補收宅外移機費800元。(本優惠至年12月31日止) 客戶簽名 確已詳閱本業務租用相關條款並同意遵守。 ＊ADSL電路及MOD費用併入市內電話月租費帳單內，客戶同意按時繳納。 ＊除租用號碼外，其他提醒繳費電話(需簡訊提醒請填行動電話)： (若為公司行號申請，請蓋公司大、小章) 代　理　人 姓名：　　　　　　　　　　　　(簽名或蓋章) 身分證字號：戶籍地址： 聯絡電話： 本人確受申請者委託，如有虛假偽冒，願負全部法律責任。 受理員 登錄員 覆核員 推廣人： 推廣單位： 員工代號： 聯絡電話： 中華電信MOD網址：MOD..tw 服務專線：123中華電信股份有限公司戶個人資料蒐集告知條款 中華電信股份有限公司(含各分公司電信研究院及電信)得於本公司營運地區範圍內，基於「行銷」、「、客戶管理」、「信用卡、、轉帳卡或」、「、」、「個人資料之交易」、「消費者保護」、「調查、統計分析」、「資訊」、「資訊與資料庫管理」、「資訊管理」、「會員管理」、「經營電信業務與電信加值網路業務」、「其他合於營業登記目或章程所定之業務」及「其他諮詢與顧問服務」等合理關連蒐集、處理及利用包含但不限於客戶本人(或其代表人)之姓名、身分證字號、其他足資辨識身分之證明文件、住址、聯絡電話、電子信箱、指配號碼及通信紀錄(申請書欄位所載之個人資料及