端侧吻合术在手部感觉神经缺损中的临床应用.docVIP

端侧吻合术在手部感觉神经缺损中的临床应用 　　摘要：目的 探讨端侧吻合术治疗手部感觉神经缺损的临床疗效。方法 观察2010年～2013年以来我院应用端侧吻合术治疗手部感觉神经缺损17例，观察、评价临床疗效。结果 17例患者术后受损神经均恢复有痛、温觉，指腹两点辨别觉为6～9mm，效果良好。结论 端侧吻合术应用于手部感觉神经缺损可获得良好疗效。 　　关键词：端侧吻合；神经缺损 　　我院自2010年～2013年以来我院应用端侧吻合术治疗手部感觉神经缺损17例，疗效满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择2010年1月～2013年12月以来，我院应用端侧吻合术治疗手部感觉神经缺损患者17例，男11例，女6例；年龄15～48岁，平均年龄（36.5±11.8）岁；致伤原因：机器伤15例，车祸致伤1例，电锯伤1例；指总神经损伤1例，拇指固有神经损伤6例，其余各指固有神经损伤10例；入院后清创等处理后确定手部感觉神经缺损，清创修整断端后缺损达2～3.5cm，无法端端吻合。 　　1.2 方法 臂丛麻醉后，伤肢清创，作骨骼、肌腱、血管等处理后显微镜下将受损神经断端用利刃切断修齐，显露正常神经纤维，向远侧适量游离达适合端侧吻合长度。选择可作端侧吻合的正常神经：指总神经缺损选择临近的指总神经，指固有神经损伤选择对侧固有神经。分离显露所选择的合适供体神经吻合部，切除神经外膜，保留神经束膜，注意不损伤正常神经的神经轴突，用10/0无创缝线将两神经行端侧外膜缝合，夹角约45°，缝合4针。 　　术后处理：术后常规予抗感染及甲钴胺500ug 口服 2次/d，辅助物理康复治疗。 　　2 结果 　　本组17例均纳入随访，术口Ⅰ期愈合，未见明显感染并发症，随访6～12个月，平均9个月。我们采用中华医学会手外科学会短指再植功能评分系统中的感觉恢复指标进行评价[1]，所有患者受损神经恢复达S3，均恢复有痛、温觉，无感觉过敏，13例患者达S3+，两点辨别觉约6～9mm。 　　3 讨论 　　随着工业社会发展，各种复杂的手部外伤导致手部的感觉神经缺损十分常见。如缺损较大，不能端端吻合则常常需神经移植或旷置不做特殊处理。前者如缺损较多则存在恢复较差并且存在神经移植区同样出现感觉缺损的缺点，患者不愿接受，后者则造成患指的感觉功能障碍。 　　神经端侧吻合是周围神经损伤的修复方法之一，是将损伤神经的远侧断端缝合于相邻健康的神经侧壁上，以获得受损神经功能恢复。经过国内外学者的研究[2，3]，目前认为端侧吻合后再生的神经纤维来源为供体神经内轴突的侧芽生长。神经端侧吻合有理论基础和试验研究为依据，目前国内外也有临床应用后获得满意结果的报道。FabianVolk，G.等[4]就报道应用神经的端侧吻合技术修复面神经瘫痪，证实了神经端侧吻合技术的效果。Li Z [5]报道了对包括臂丛神经至指神经损伤的周围神经损伤的患者进行端侧吻合后，神经功能恢复良好。我国洪光祥[6]等也对神经端侧吻合技术作出了深入的研究，表明了神经端侧吻合技术具备了一定的临床应用价值。 　　我们认为端侧吻合术应用于手部感觉神经缺损的适应症主要有：①缺损神经较长，无法端端吻合。对于手部感觉神经缺损，一般情况先通过解剖游离神经，屈曲关节等方法施行端端修复，但缺损过大时，勉强的端端修复常常因张力过大失败或导致患指关节功能障碍，临床效果差，只能寻求其他可行的神经修复方式。②患者不愿接受神经移植所带来的神经移植区感觉缺损。杨勇等[7]通过端侧吻合与自体神经移植治疗周围神经缺损的比较认为自体神经移植作为经典的神经缺损修复方法，再生神经数量多于端侧吻合术，疗效仍优于端侧吻合术。但是，自体神经移植所导致的神经移植区感觉障碍常常打消了患者的手术意愿。所以，端侧吻合术作为不需要牺牲供体神经的手术方式得到患者的接受。③行端侧吻合的受供神经来源于同一脊髓水平，端侧吻合两神经所支配的靶组织一致，减少神经纤维的错长及迷途，保证了手术后受损神经的功能恢复[8]。 　　手术注意事项：①术中彻底清创防止术后感染是吻合神经恢复的良好基础。②神经应在无张力下缝合。受损神经清创后远侧神经应有足够长度，为端侧吻合提供有效长度。本组病例均采用较单纯外伤病例，正常神经采用临近的指总神经及对侧固有神经，均能较良好的施行端侧吻合技术。③对于是否在外膜上开窗，目前认识尚有分歧。 Siemionow M等[9]认为神经外膜不妨碍神经轴突的再生，而易孙贵新等[10]认为神经外膜对端侧吻合术后的侧芽生长可能有屏障作用。我们在端侧吻合时，选择在供体神经外膜上开窗，尽量避免了神经外膜对端侧吻合术后的侧芽生长可能的屏障作用。开窗时向外膜注入少量生理盐水，使外膜与神经束分离，可避免对供体神经的损伤。④断端修整良好，镜下可见正常神