【2017年整理】12第十二章 直肠癌.doc

第十二章 直肠癌 一、概述及病因 直肠癌是指直肠齿线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。病因与直肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有关，与饮食结构的关系主要是致癌物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及少纤维、高脂肪食物有关。少数与家族性遗传因素有关，如家族性直肠息肉病。近20年我国结直肠癌的发病率由低趋高，结直肠癌占全部癌症的约9.4%。直肠癌占大肠癌约70%。2005年我国的发病数和死亡数已经超过美国。结直肠癌男多于女，但女性增加速度较快，男女比例由1.5：1增加至1.26：1，且发病年龄提前，并随年龄增加而增长。有资料表明合并血吸虫病者多见。在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下。 二、解剖： 乙状结肠在相当于第3骶椎水平处与直肠相续接。直肠一般长15cm，其行程并非直线，在矢状面有一向后的直肠骶曲线，过尾骨后又形成向前会阴曲。在额状面上形成3个侧曲，上下两个凸向右面，中间一个凸向左面。由于上述特点，直肠癌手术游离直肠后从病灶到直肠的距离可略有延长，使原来认为不能保留肛门的病例或许能做保留肛门的手术。直肠于盆隔以下长约2~3cm的缩窄部分称为肛管，肛管上缘为齿状线，其上的大肠粘膜由植物神经支配，无痛觉；齿状线以下的肛管由脊神经支配有痛觉。直肠肠壁分为粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层（腹膜反折下直肠无浆膜层）。粘膜下层有丰富的淋巴管和血管网。齿状线上的淋巴管主要向上引流，经直肠上淋巴结、直肠旁淋巴结以后注入肠系膜下动根部淋巴结。淋巴管分短、中、长3类，其中大部分为短的，它们直接引流至直肠旁淋巴结。而中、长两类淋巴管则可直接引流至位于肠系膜下动脉分出的左结肠动脉或乙状结肠动脉处的淋巴结。所以临床上可见有些病人无直肠旁及直肠上动脉旁淋巴结转移，但已有肠系膜下动脉旁淋巴结转移。在淋巴结转移的病人中约有12%的病例可发生这种“跳跃性转移”，所以直肠癌手术应考虑高位结扎和切断肠系膜下动脉，以清除其临近之淋巴结。 腹膜反折下的直肠淋巴引流除上述引流途径外，还存在向两侧至侧韧带内的直肠下动静脉旁淋巴结，然后进入髂内淋巴结的途径，以及向下穿过提肛肌至坐骨直肠窝内的肛门动静脉旁的淋巴结再进髂内淋巴结的途径。 三、病理 （一）大体分型： 1肿块型（菜花型、软癌）：肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球装或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化比较高，侵润性小，生长缓慢，治疗效果好。 2侵润型（缩窄型、硬癌）：肿瘤环绕肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，常累及肠管全周，伴纤维组织增生，质地较硬，肠管周径缩小，形成环状狭窄和梗阻。该型分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。 3溃疡型：多见，占直肠癌一半以上。肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，呈“火山口”样改变，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。 （二）组织分型 1腺癌：结直肠癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞。主要是管状腺癌和乳头状癌，占75%~85%，其次为粘液腺癌占10%~20%。还有印戒细胞癌以及未分化癌，后两者恶性程度高预后差。 2腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化程度多为中度至低度。腺鳞癌主要见于直肠下段和肛管，临床少见。 直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特点。 四、临床病理分期 分期的目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案以及估计预后。国际一般沿用改良的Dukes分期以及TNM分期法。 （一）、根据我国对Dukes补充分为：癌仅限于肠壁内为DukesA期。穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期。有淋巴结转移为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如直肠壁及直肠旁淋巴结者为C1期；转移至系膜淋巴结和系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法手术切除者为D期。 （二）、TNM分期： T代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤。无原发肿瘤证据为T0；原位癌为Tis；肿瘤侵及粘膜下层为T1；侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下为T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。 N为区域淋巴结，Nx无法估计淋巴结；无淋巴结转移为N0；转移至区域淋巴结1~3个为N1；4个及4个以上淋巴结为N2。 M为远处转移，无法估计为Mx；无远处转移为M0；凡有远处转移为M1。 五、扩散与转移 （一）直接浸润：癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚，癌肿浸润肠壁一周约需1~2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障，易向四周浸润，侵入前列腺、精囊腺、