【2017年整理】儿童乙肝疫苗接种情况调查表.doc

PAGE 附表 1: 儿童乙肝疫苗接种情况调查表 调查点： 省 市 县 镇 村 学校名称： 年级 班 1．姓名： 2．性别：①男 ②女 3．出生日期： 4．民族： 5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚 6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？ ①是；②否；③不清楚 6.1 检测结果为？ ①五项指标全部阴性； ②五项指标中有阳性； 7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚 8．接种依据：①接种证； ②接种卡；③家长回忆 第1针接种时间： 第2针接种时间： 第3针接种时间： 家长/监护人签字 年 月 日 附表 2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表 （ 年出生儿童） 省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 摸底情况 补种情况 需补种1针儿童 接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1 出生 日期 免疫史 依据2 已接种 针次数 需补种 针次数 第1针 第2针 第1针 第2针 第3针 1. 性别：1－男 2－女 2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆 已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记 附表 3 乙肝疫苗免疫接种汇总表 （省、市、县、乡、村通用） 省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村 单位名称 总摸底 人数 年 年 年 年 应接种人数 实接种人数 应接种人数 实接种人数 应接种人数 实接种人数 应接种人数 实接种人数 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表单位及公章： 填表人： 日期： 年 月 日 填表说明 1、该表适用于省、市、县、乡、村。 2、每轮接种结束后，根据《乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表》汇总填入该表，以出生年度分开统计。 3、表中的应（实）种人数根据需接种的剂次数分开统计，例如需补种1剂次的应填入“1”列，需补种2剂次的填入“2”列。 4、以村、居委会为单位填写时，“单位名称”为学校、自然村、托儿所、幼儿园等；以乡为单位填写时，“单位名称”为行政村等” 附表 4 （接种单位联） 乙肝疫苗免疫接种通知单（样本） 家长您好： 乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。 为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有 年 月 日至__年 月 日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。 如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。 为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_____年____月____日，带本通知单到________________________________接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要忘记携带。 第1针接种时间： 年 月 日 第2针接种时间： 年 月 日 第3针接种时间： 年 月 日 让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！ 家长同意接种（签字）： 疾病预防控制中心 年 月 日 （家长联） 该儿童共需接种