【2017年整理】关键词中间综合症.docVIP

【关键词】 中间综合征； 急救与护理? 【Key words】 Intermediate syndrome;? First aid and nursing??????????????? ?急性有机磷中毒（AOPP）是临床常见的急症之一，特别是基层医院及农村地区，由于农药管理不善，加之人民群众自护意识较差,发病率及死亡率较高。近年来，随着急诊水平的提高，救治率大大 地提高。但因急性有机磷农药中毒所致的综合征(IMS)属于呼吸衰竭新类型，是影响AOPP患者抢救成功的主要原因，也是AOPP患者死亡的主要原因。曾有报道IMS死亡率高达90.9%[1]。为了探索和寻求一套科学合理有效的治疗、护理方案，近10几年来对IMS的急救与护理方法进行了不断的探索与研究，取得了一定的成功经验。现就国内对其研究进展综述如下： 1．IMS的临床特征 重度有机磷中毒，有明显胆碱能危象临床表现，血清胆碱酯酶(CHE)ITTL活力0%-25%，入院后给予洗胃常规治疗，在中毒好转后分别于中毒29-76小时(平均49.2+-0.20)小时出现如下症状与体征：1.1呼吸困难、呼吸无力、呼吸音低，胸闷憋气，其中呼吸停止(多在出现呼吸困难后1-3小时 ，平均1.31+-0.20小时)1.2头颈活动无力，说话无力1.3其它表现：表情淡漠，吞咽困难，呛咳，眼睑下垂，眼球运动障碍1.4并发症：肺部感染，上消化道出血，心脏骤停，ARDS。患者最具特征性的临床表现是呼吸机无力或麻痹，开始出现呼吸费力，逐渐出现呼吸浅快，不规则，最后呼吸停止。 ??? IMS在急性有机磷农药中毒2-5d发生，也可出现在中毒后的早期，甚至不足1小时，如0.5小时、8小时、10小时等，或出现在中毒的晚期6-8天[2]。多在胆碱能危象消失后和迟发神经病变发生前出现的部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌及四肢近端肌肉和呼吸肌力减退或麻痹为特征的一组综合征[3]。张林之等[4]研究提出AOPP出现IMS后，主要表现在V、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经所支配肌肉出现功能障碍，以所支配的肌力减弱或麻痹为主。如患者出现：胸闷，四肢麻木及无力，说话声音微弱及嘶哑，眼球活动受限，吞咽困难，抬头困难，腱反射减弱和消失，口唇肢端发绀，意识模糊等。尤其是部分患者在意识清醒的情况下，也可出现上述症状。特别是胸闷，气憋，呼吸动度减弱，呼吸浅速等。 2．发病机制 ??? ?AOOP致IMS是近几年来才引起重视的，发病机制尚不明确，一般认为与AOPP引起的神经肌肉接头乙酰胆碱酯酶被抑制后，蓄积在突间隙的大量乙酰 胆碱持续作用于突触后膜上的N 2受休，导致递质传递障碍。IMS者在中毒症状消失后，自主呼吸功能不能很快恢复的机制不详。有报道甲胺磷中毒后经过一定潜伏期可能出现跌到性肌病，故推测IMS的呼吸机麻痹可能与有机磷化合物对神经及肌肉的双重损害有关。IMS的发病时间报道不一，IMS病程呈自限性，多在8-20天内恢复，提示志AOPP致IMS时骨骼肌乙酰 胆碱受体呈可逆性下调有关。 3.急救与护理 3.1 严密观察，及时发现，及早处理。 ???????IMS多在急性中毒后2-5d发生。临床护士应严密观察患者是否出现胸闷、四肢麻木及无力、说话声音微弱及嘶哑、眼球活动受限、吞咽困难、抬头困难、腱反射减弱或消失、口唇肢端发绀，意识模糊等[5]。上述症状的出现常提示IMS的发生，应及时通知医师并做好相应的急救措施。以前曾报道IMS的发生与胆碱酯酶活性（CHE）测定无确切的相关关系[5]。近有研究报到，CHE活力持续低下是IMS的启动因素，CHE活力的尽快恢复，是AOPP救治成功的中心环节[3]。说明CHE活力测定作为判断IMS是至关重要的。对呼吸、心电、血氧饱和度等监护也是发现IMS的有力措施。故系统、严密观察对预防或治疗IMS是非常重要的。 3.2 严密观察阿托品的用量、阿托品化指标及阿托品过量的指征 ???? 在抢救AOPP患者中，阿托品的正确使用是成功的关键，但IMS一旦出现，用阿托品是无效的，且易造成中毒或加重病情[1，6]。有学者指出IMS发生可能与大剂量阿托品过量中毒有关[2，3]。所以在AOPP患者急救中临床护士应严格掌握阿托品的使用原则：早期、足量、反复、持续迅速阿托品化。并认清阿托品化和阿托品中毒的区别和尺度的把握[7]。阿托品化与阿托品过量的识别在抢救护理中，既重要又难以把握。有文献报道[8]，评价阿托品剂量的传统“阿托品化”指标，实际上已呈现M胆碱受体被过度阻断的表现，并提出异常分泌物的消失和体温、脉搏的变化是比较可靠而又便于观察的指标。患者在达到阿托品化的过程中体温呈上升趋势，上升幅度为1.2-1.9℃。如果体温在37.5-38.8℃，心率超过120次/min以上，无其他原因可解释，结合大剂量阿托品应用史，应及时通知医生考虑减量