【2017年整理】冠状动脉旁路移植术护理规范.doc

冠状动脉旁路移植术护理规范 一、入院教育 1.主动热情接待病人并做自我介绍 2.讲解并签署入院协议书 3. 准确测量患者的测量生命体征、身高、体重等。 4.介绍主管医生、护士长等相关人员。 5.病区环境介绍（物品和标本摆放），并做好卫生宣教，加强心理护理，给予情绪支持，耐心讲解各种治疗护理要点。 6.教会病人呼叫、床档、床摇等病房设施使用方法。 7.讲解探视、陪护制度。及时留取各项化验标本。 8.介绍相关疾病知识及治疗方法。心功能不全患者，应嘱其卧床休息，遵医嘱给氧，半卧位。 9.评估压疮、跌倒、坠床等风险。介绍安全知识，各种标识明显。 10. 注意病室内温度，定时通风，保持空气新鲜。预防感冒，有吸烟史者劝其戒烟。 11.根据病人病情需要安排相应的膳食 如高血压饮食、糖尿病饮食、低盐饮食，一般为普食。 二、术前护理 1.及时给予氧气吸入，4/日，每次60分钟。 2.指导病人进高蛋白、高维生素、易消化的少盐、低脂肪、低胆固醇饮食，改善营养。多吃蔬菜、粗纤维食物，保持大便通畅。 3.协助医生做好各项检查。 4.定时测量体温、脉搏、呼吸，观察面色及神志等的变化。 5.指导患者保持口腔卫生，戒烟酒，指导患者进行床上活动及练习床上大小便。 6.做好卫生宣教，讲解手术的必要性，大致过程，各种管道的作用，术后并发症及预防方法，指导患者有效的咳嗽咳痰，讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法，讲解术后早期活动的必要性。介绍术后监护的配合，解除其恐惧心理。 7.保持病室安静，注意休息，避免不良刺激、避免剧烈活动、避免受凉，预防上呼吸道感染。 8.随时观察病情变化，控制心绞痛发作，病人主诉不适或心绞痛发作，生活上给予照顾，评估心绞痛的程度、发作时间的长短及频率，嘱病人平卧吸氧，及时通知医生。必要时硝酸甘油持续泵入。并备好急救药品和急救器械、物品。 9.评估病人的心理状况，如焦虑、恐惧、悲观等。作好心理护理，消除病人的焦虑、恐惧心理。 10.根据病情、血钾指标给予静脉输注极化液，遵医嘱给予抗生素、强心利尿、扩血管药物及抗心律失常药物，严格控制输液量及速度，控制病情，预防并发症。 11.术前5天停用阿司匹林、华法林类药物，术前3天停用洋地黄类药物及利尿药。 12.术前晚灌肠，并嘱术前8~12小时禁食水，督促病人及时休息，并服镇静药。 三、术后护理 1. 病人返回重症监护室后，护士应主动向手术者、麻醉师及手术室护士了解手术方法、是否行体外循环及搭桥数量。术中有无特殊情况及注意事项。 3. 严密观察病情。 (1)循环系统的观察： ①持续多功能心电监护仪监测心率（律）、血压、脉搏血氧饱和度及各项有创监测指标，严密观察血流动力学变化，发现异常要及时报告医生。 ②周围循环功能的观察：皮肤颜色、温度、湿度。有无紫绀以及动脉搏动情况。 ③病情允许改半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负担，衡膈下降，利于呼吸。 ④对于心功能差或有低心排的病人做好置入IABP的准备。 (2)呼吸系统的观察： ①妥善固定好气管插管，防止打折，移位或脱出。气管插管套囊不要过度充气，避免长时间压迫气管粘膜引起喉头充血，水肿或痉挛。 ②观察呼吸频率，胸廓起伏，两侧呼吸音是否对称，观察呼吸机工作情况。 ③定时监测血气，并根据血气结果随时调整呼吸机参数。 ④保持呼吸道通畅。气管内吸痰时要注意呼吸、心率(律)、SaO2变化，吸痰前，后给纯氧或用急救呼吸囊加压给氧，每次吸痰时间要少于15秒，防止急性缺氧。 ⑤预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背，拔除气管插管后的病人鼓励其有效咳痰，病人痰液粘稠不易咳出时，要加强超声雾化吸入，必要时负压吸痰。 (3) 神经系统的观察：观察意识状态，瞳孔大小及是否对称，对光反射是否灵敏及肌张力是否减退或增强情况，清醒者做好患者的心理护理。 (4)伤口及引流液的观察：观察伤口有无渗血：胸腔引流的量及性质，是否在单位时间内突然增多，如连续3小时多于4ml/kg/h时要及时报告医生，考虑二次开胸。 (5)消化系统的观察：观察胃肠减压管吸出胃液的量和性质，有无消化道出血征象。是否腹胀，腹围，肝脏大小变化，肠鸣音的恢复时间及强弱。长时间不能进食者，应用制酸剂。 (6) 泌尿系统的观察：观察记录尿量及性质，1－2ml/kg.h示肾灌注良好，发现异常及时通知医生。留置尿管超过三天者行膀胱冲洗，防止逆行性感染。 (7)严格掌握液体量，准确记录出入量。密切观察水电解质及酸碱代谢情况。 1．循环系统监护：①术后48～72小时连续监测心率、心律、血压、动脉压、每15～30分钟l次；②每小时测中心静脉压l次；③观察口唇颜色，颈静脉怒张，肢体皮温等。对于心功能差或有低心排的病人做好置入IABP的准备。 2．呼吸系统监护：①术后呼吸机辅助呼吸24～48小时，注意气管插管的深度，听诊双肺呼吸者，观察胸