【2017年整理】缓慢性心律失常急症的临床和心电图特点及处理.doc

缓慢性心律失常急症的临床和心电图特点及处理 医脉通综合?2014-06-03?发表评论?分享 作者：曲秀芬（哈尔滨医科大学附属第一医院） 缓慢性心律失常的定义是心脏传导紊乱情况下心室率小于60bpm，而其急症是指需要紧急处理者。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键，心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。初始治疗的目标是稳定生命体征，通过药物、非药物干预提高心室率，有时甚至需要心肺复苏。 1 缓慢性心律失常的临床表现 心脏传导系统中，正常心房心室顺序除极，心电图（ECG）表现为P波后跟随QRS波，称为窦性心律。正常起搏点窦房结（SA）除极能引起整个传导系统兴奋，但发生传导阻滞时（窦房结或房室结），传导系统的任何一部分，都可以产生一个电脉冲，包括心房、房室结或分支。最早起源点的除极兴奋决定了心室率和QRS波群宽度。窦房结起源心室率60-90次/分（bpm）。房室结或希氏束近端束起源，心室率40-50bpm，窄QRS波群，可能影响心输出量。然而在希氏束远端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，宽QRS波群，在这种情况下，患者一般不能耐受，因心输出量减少会出现冠脉灌注不足，心功能减低，其他器官低灌注的体征和症状。澳大利亚学者Sodeck等回顾分析了277例缓慢心律失常急症患者，男173例（62％），年龄中位数为68岁（I 58-78），平均心室率33bpm（30-40）。主要症状为晕厥（33％），头晕（22％），晕倒（17％），心绞痛（17％）]和呼吸困难/心力衰竭的（11％）。 2 缓慢性心律失常的心电图特征 Sodeck等回顾分析了277例缓慢心律失常急症患者，最初的心电图表现为高度房室传导阻滞（48％），窦性心动过缓/房室传导阻滞（17％），窦房阻滞（15％），房颤慢心室率（14％）和起搏器故障（6％）。缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，但主要分为三种类型：窦房结功能障碍、房室传导阻滞和束支阻滞。 2.1 病态窦房结综合征(SSS) SSS的诊断 SSS是由于窦房结自律性或窦房传导功能的长期低下而呈现出临床症状的一组综合征。重要的是要证明窦性心动过缓和症状的关系。怀疑是SSS的病例，12导联心电图不能确认时，宜选择动态心电图和心电监护进行长时间记录很有用。SSS综合征，根据Ruhenstein的分类，可分为窦性心动过缓，窦性停搏或窦房传导阻滞，心动过缓-心动过速(快-慢)综合征三型。 窦性停搏：第2个QRS波群后的窦性停搏 II度II型窦房传导阻滞 ：窦性停搏和传出阻滞后出现第 3 和 4个QRS， 这些停搏是 R-R间期整数倍（1， 2， 5 和 6) 2.2 房室传导阻滞 房室传导阻滞是指从心房向心室的兴奋传导发生延迟或阻断的状态。发生的部位有希氏束近端(多在房室结内)、希氏束内、希氏束远侧的传导障碍，多起因于器质性心脏病，故房室传导阻滞是进行性发展的可能性大。以及由于发生传导阻滞时，代偿节律发自更低部位的起搏点，所以是危重症，容易引起阿一斯症发生。 2.2.1 I度房室传导阻滞 PR间期超过0.20秒，但不伴有QRS波的脱落。常因迷走神经紧张，药剂(钙离子拮抗剂、β受体阻断剂、洋地黄)等功能性原因引起。QRS波形态正常的病例，追查其原因，如无异常，可不予治疗。在合并束支阻滞，进一步有电轴偏移病例中，可能有双分支或3分支传导阻滞。对I度房室传导阻滞的病例通过进行动态心电图记录，有时能间歇地记录到文氏型II度房室传导阻滞。 I度房室传导阻滞 2.2.2 II度房室传导阻滞 II度房室传导阻滞是指应与P波相对应的QRS波间断地脱落的心电图表现。包括文氏型(莫氏I型)和莫氏型(莫氏I型)。典型的文氏型病例，PQ间期每搏延长、脱落、后续心搏的PQ间期较脱落前缩短。阻滞部位一般(70％)在希氏束近端， 多由于迷走神经过度紧张、药物等功能性原因产生。在查找使用药物等原因的同时，当有心动过缓所致症状时，首先应使用抗胆碱能药等以观察疗效。而不是起搏器的适应证。莫氏II型的病例，多有希氏束远端比较广泛的器质性的传导障碍，显示进行性恶化。如有自觉症状，便是安置起搏器的适应证。 II度房室传导阻滞(莫氏I型) II度房室传导阻滞(莫氏II型) 2.2.3 高度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞 高度房室传导阻滞，是指呈2:1以下的传导比例的房室阻滞。完全性房室传导阻滞是QRS波与P波完全不相关，多数是因希氏束远端的传导阻滞产生。对高度及完全的房室传导阻滞的确切疗法是起搏，多数原因不明的病例是慢性产生的，传导组织伴有纤维化、脂肪浸润和钙化。急性发病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要进行临时性起搏，观察经过情况，等待