【2017年整理】考护要点之基础护理.docVIP

·体温 正常口腔：36.3℃~37.2℃ 正常直肠：36.5℃`37.7℃ 正常腋下：36.0℃~37.0℃ 以下以腋下体温 ①＞37.2℃→发热 （低热37.3℃~38℃） （中等热度38.1℃~39℃） （高热39.1℃~41℃） （超高热41℃以上） 多见于感染、无菌性坏死物质吸收（如创伤、内出血、恶性肿瘤、内脏梗死等）抗原-抗体反应、甲亢、某些皮肤病、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱。 ②＜36.3℃→体温过低 多见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退及在低温环境下暴露过久。 ③生理性变化：儿童＞成人＞老人，女性生理期＞男性，凌晨2~6时体温最低，下午2~8时体温最高等等。 ④热型 ·稽留热：体温持续39.0℃~40.0℃左右，持续数天或数周，24h波动范围≯1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎。 ·弛张热：体温＞39.0℃以上，波动幅度大，24h体温差达1℃以上，最低 温仍＞正常体温。常见于败血症等。 ·间歇热：高热与正常体温交叉出现，发热时体温骤升达39.0℃以上持续数小时或更长，然后骤降至正常，经数小时数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。 ·不规则热：体温在24h内不规则变化，持续时间不定。常见于流感，肿瘤性发热等。 ⑤高热病人的护理 ·1次/4h，体温恢复正常3天后，改为2次/d，警惕小儿高热易惊厥，发现立即报告医生。 ·最好的降温方法是物理降温，用冰袋冷敷头部，用乙醇或温水拭浴，在大动脉处冷敷，不可在头顶、腹部、脚心处冷敷。在使用物理降温或药物降温半小时以后，测量体温。 ·注意保暖 ·给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，多多饮水。 ·脉搏 正常脉率：60~100次/分 ①频率异常 ·速脉＞100次/分。常见于发热、甲亢、休克、大出血前期患者。 ·缓脉＜60次/分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。 ②节律异常 ·间歇脉：在一系列正常搏动的脉搏中，出现了一次过早搏动，其后有一段较长时间的代偿性间歇。多见于心脏病或洋地黄中毒等。 ·绌脉：在同一时间单位内，脉率少于心率。多见于心房纤维颤动。 ③护理 遵医嘱给药。 ·血压 正常收缩压：90~140mmHg 正常舒张压：60~90mmHg ①高血压 收缩压≥140mmHg 舒张压≥90mmHg ②低血压：90/60~50mmHg。常见于大量失血、休克、心衰。 ③注意事项 ·袖带过宽测得血压偏低 ·袖带过窄测得血压偏高 ·袖带过紧测得血压偏低 ·袖带过松测得血压偏高 ·呼吸 正常频率：16~20次/分 ①频率异常 ·气促：＞24次/分。常见于高热、缺氧等病人。 ·呼吸缓慢：＜10次/分。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。 ②节律异常 ·潮式呼吸（陈-施呼吸）：开始浅慢，逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5~30秒后，再重复以上的呼吸，如此周而复始。常见于脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等。提示病情危重。 ·间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然暂停，间隔一段时间后，又开始呼吸。多见于颅内病变、呼衰。 ③深浅度异常 ·深度呼吸（库斯莫呼吸）：深而规则的大呼吸。常见于尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒。 ·浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸。多见于频死病人。 ④音响呼吸 ·蝉鸣样呼吸：声带附近阻塞所致，常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物。 ·鼾声呼吸：气管或支气管有较多分泌物蓄积，多见于深昏迷病人。 ⑤呼吸困难 ·吸气性呼吸困难：吸气时间显著长于呼气时间，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）。常见于喉头水肿、喉头有异物的病人。--------上呼吸道梗阻 ·呼气性呼吸困难：呼气时间显著长于吸气时间。常见于支气管哮喘、肺气肿等病人。-------下呼吸道梗阻 ·混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，多见于肺部感染的病人。 ·排尿的护理 24h排出量：1000~2000ml 比重：1.015~1.025 酸碱度：ph4.5~7.5，平均值为6 ①尿量异常 ·多尿：24h＞2500ml ·少尿：24h＜400ml或每小时＜17ml ·无尿或尿闭：24h＜100ml或12h内无尿。 ②颜色异常 ·红色或棕色：肉眼血尿 ·黄褐色：胆红素尿 ·乳白色：乳糜尿 ·酱油色或浓茶色：血红旦白尿 ·白色浑浊：脓尿 ③尿比重固定在1