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小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热体会 　　【摘 要】 通过总结运用小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热验案2则，将小柴胡汤重要主证之一“寒热往来”，从广义上理解为风湿免疫性疾病的间断发热，分析其病机为邪郁少阳、气滞血瘀、湿热内阻所致，以小柴胡汤和解少阳，清少阳邪热，并加行气活血、清热除湿之品，使枢机利、少阳和，是治疗风湿免疫性疾病发热的有效方法之一。 　　【关键词】 小柴胡汤；风湿免疫性疾病；发热 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.010 　　小柴胡汤是医圣张仲景《伤寒杂病论》中记载的治疗少阳证的主方，由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣组成。《伤寒杂病论》以“口苦、咽干、目眩”为少阳病证提纲，小柴胡汤证以往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕为4大主症。临床用小柴胡汤疏解少阳、调理枢机治疗各种发热多有报道[1-3]，其中不乏与女性月经周期明显相关之发热[4-5]。笔者跟随导师王玉明教授临床学习，通过观察王玉明教授运用小柴胡汤加减治疗风湿性疾病引起的发热，对小柴胡汤有了进一步的认识，现通过2个验案谈谈体会。 　　1 病案举例 　　【病案1】 患者，女，27岁，主因反复发热1年，于2014年9月2日就诊。患者自2013年9月初无明显诱因出现发热，午后高热，Tmax 39～39.2 ℃，约3周发作1次，持续约1～2周，严重时可持续3周，后体温可自行降至正常。自2014年1月夜间发热，Tmax 37.5～38.7 ℃，晨起降至正常。发热前均有恶寒，伴有多关节疼痛，口腔溃疡、下肢结节红斑。发热及口腔溃疡于月经前加重。无咳嗽、无关节肿胀。平素急躁易怒，嗜食肥甘。曾多次查血常规、感染指标（细菌、真菌、支原体、衣原体、结核）、免疫指标（类风湿因子、补体、免疫球蛋白、抗核抗体系列、ANCA）、肿瘤标志物均未见异常。ESR 44～52 mm?h-1，CRP 21～30 mg?L-1。首次发热查子宫B超提示不全流产可能。多家医院会诊，除外肺部感染、结核、肿瘤及妇科疾病引起发热，诊断为贝赫切特综合征，运用多种抗生素及解热镇痛药治疗无效，因患者拒绝用糖皮质激素，特来求中医诊治。刻下症见：情绪抑郁，双下肢结节红斑并关节串痛，口腔溃疡，乏力，多汗，头晕，眠差，口苦，纳差，大便质黏，1～2 d一行。月经后错，色暗红有血块，行经腹痛。查体：关节无红肿，无压痛，活动正常，下肢散在少许结节红斑，色鲜红，口腔溃疡2处。舌暗红，苔薄黄略腻，脉弦细。中医诊断：内伤发热，证属邪郁少阳，气阴两虚，瘀血内阻，湿热蕴结。治宜和解少阳，益气活血兼清热化湿。给予小柴胡汤加味，处方：柴胡15 g、黄芩15 g、党参15 g、法半夏10 g、大枣10 g、炙甘草10 g、金银花15 g、连翘30 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英30 g、当归10 g、赤芍10 g、生黄芪20 g、茵陈10 g、炒栀子5 g、大黄10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。 　　2014年9月9日二诊，服药期间，T 36.9～37.2 ℃，关节疼痛减轻，乏力感减轻，舌脉较前无明显变化，辨证同前，继服上方30剂。 　　2014年10月10日三诊，服药期间体温偶有轻微波动，T 37～37.4℃，12～24 h恢复正常。口腔溃疡逐渐愈合，无新发结节红斑，纳少，眠可，大便稀，每日3～4次。月经来潮，量多色暗，少量血块，痛经。舌淡暗，苔薄白，左脉弦滑，右脉弦细。复查ESR 25 mm?h-1，CRP 8.84 mg?L-1，较前明显下降，余理化指标未见明显异常。上方去栀子、蒲公英，加生黄芪50 g、山药20 g、煅牡蛎15 g，14剂。后随诊体温未出现异常波动，继服上方汤剂1个月，复查ESR、CRP正常，停药。随访5个月，体温正常。 　　【病案2】 患者，女，35岁，因多关节肿痛伴发热8个月余于2014年7月30日就诊。患者自2013年11月无诱因出现多关节疼痛，累及双手指、腕、膝、踝，无肿胀、无活动受限，2周后出现恶寒，发热，Tmax 37.5～38 ℃，以夜间发热为主，每月发作2～4次，每次持续约3～5 d，就诊于北京多家三甲医院，多次行感染、肿瘤、风湿免疫性疾病筛查，结果：抗核抗体1∶320（颗粒型），ESR 60～70 mm?h-1，CRP 13～35 mg?L-1，余相关理化检查均正常。当地三甲医院诊断为结缔组织病，予柳氮磺吡啶、消炎止痛药物治疗，症状无明显改善，体温升高，Tmax 39.4 ℃，改用甲泼尼龙24 mg，每日1次；甲氨蝶呤15 mg，每周 　　1次。关节疼痛减轻，Tmax 可下降至37.5～38 ℃，但仍间断发热，性质同前，后甲泼尼龙规律减量至4 mg、每周1次维持，停服甲氨蝶呤。就诊前曾于外院查RF、ASO