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从肝系统认识上中下糖尿病并发症 　　摘要：本文沿肝足厥阴之循行路线，分别从上（糖尿病视网膜病变）、中（阳痿）、下（糖尿病足）三个方面探讨对糖尿病并发症的认识，旨在为临床糖尿病并发症的中医诊治提供帮助。 　　关键词：足厥阴经；肝、消渴；糖尿病并发症 　　糖尿病并发症主要由高血糖累及血管、神经所引起，发病部位遍及全身上下，其中糖尿病视网膜病变（上）、尿路感染或阳痿（中）、糖尿病足（下）三者发病部位与足厥阴肝经循行之连目系、过阴器、起于足大趾丛毛之际相吻合，故本文试从肝系统浅谈对糖尿病上中下三方面并发症的初步认识，以期为中医临床更好地诊治糖尿病并发症提供帮助。 　　1 消渴与肝系统 　　传统中医学中虽无糖尿病这一病名，但在古代医籍中消瘅、肺消、消中、消渴等病的描述与糖尿病有类似特征，消渴病名首见于《素问?奇病论》[1]。而其中肝主疏泄，调畅全身气机，故肝之疏泄正常是其他四脏气机调畅、功能正常的保障，故五脏柔弱在消渴病的发病中当首推肝。《四圣心源?消渴根原》中论：消渴者，足厥阴之病也。[2]肝体阴而用阳，阴为阳之本，故肝之阳用失常，主要在于肝阴之不足，阴虚则阳亢[3]。长期郁怒，肝郁气结，或谋划思虑以致久郁化火，木火刑金，肺阴被灼则口渴；横逆犯脾，脾阴被消则消谷善饥；肝肾同源，肝阴亏耗，日久及肾，肾阴被耗，下焦虚衰，肾气固摄失衡，则尿频量多。可见消渴发病与肝木之疏泄息息相关。 　　糖尿病患者主要表现为血中含糖量升高，糖味甘，五行属土。同理，糖尿病患者虽然表现在血糖升高（土之病），但道法自然，实际上根本问题在于木厥阴，此亦为何张仲景在厥阴病提纲证首言消渴。渴指舌上干燥，脾之窍、心之苗不得水之濡润，脾属土，心属火，故可将口渴的问题归结到火土的问题上。 　　2 糖尿病视网膜病变与肝系统 　　糖尿病视网膜病变，中医称之为消渴目病，是糖尿病并发症常见的微血管病变之一，也是中老年人致盲的重要因素。肝足厥阴之脉与目系相连，肝气通于木，肝和则目能辨五色矣，这为从肝系统认识与治疗消渴目病提供了重要理论依据。此血非比肌肉间混浊易行之血，因其轻清上升于高而难得，故谓之真也[4]。《灵枢?口问》说：液者，所以灌精濡窍者也，肝主泪液，有润泽目珠之功。血和液之正常升运有赖于气之运行正常，即唯有肝之疏泄正常，肝气通于目，肝血濡于目，肝液润于目，目才能集五脏六腑之精华而明。 　　消渴目病之病因病机大致可归为以下3种：①肝疏泄失常，郁而化火，灼伤目络，血溢脉外，导致眼底出血；②肝藏血，消渴病久，阴血渐耗，无以上荣目窍，出现视物模糊；既之血脉不畅或阴虚火旺，煎灼津液致瘀，一则瘀血阻络，五脏六腑之精难以上荣于目，目失所养；二则瘀血日久，影响血之运行，而致血溢脉外形成新生瘀血；③肝肾同源，肝阴血不足，日久必损及肾精，精不足则无以上濡诸窍，目失所养，则视物模糊，正如《证治准绳?消瘅》所说：三消久之，精血既亏，或目无所见[5]。 　　消渴目病之治疗，《银海指南?怒》提出总以疏肝解郁为先，兼养精液[6]之法，精盈则气盛，气盛则神全，自然视物明朗。此亦与《灵枢?本神》之和喜怒而安居处，……如是则辟邪不至，长生久视。之说法相匹配。 　　3 糖尿病合并阳痿与肝系统 　　糖尿病在中之并发症主要表现为糖尿病合并阳痿。故可知宗筋特指男性生殖器官。足厥阴肝经绕阴器，天之生育盛德在于木位，木主宗筋，故糖尿病在中之并发症与肝系统密切相关。《尚书?洪范》说：木曰曲直，木有曲直之特性，故在体之筋和在藏之肝皆具有曲直之性。肝主筋，一身之筋不仅有赖于肝血之濡养，亦需肝阳之温煦，正所谓阳气者，精则养神，柔则养筋，糖尿病合并阳痿者，消渴日久，气阴两虚，加之年迈肝肾亏虚，正气不足，后期导致阴阳两虚，肝血不足以濡养，阳气温煦不及，最终使宗筋为之不用，失其曲直之性，变成曲而不直，故发为阳痿。足厥阴肝经绕阴器，足厥阴之筋结于阴器，故临床治疗糖尿病并发阳痿时，可加用吴茱萸、小茴香等暖肝之品，或可收意想不到的效果。 　　4 糖尿病足与肝系统 　　糖尿病足是糖尿病患者致残的主要原因，如发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣[7]。《卫生宝鉴》：消渴者足膝发恶疮，至死不救。个人认为根据糖尿病足早期发病情况应将其归于中医厥证范畴。因足厥阴肝经行于丑时，丑为阴将尽阳将生之时，即为阴阳交替、新旧交替之时，若此交替不能顺利完成，则易发生阴阳气不相顺接，手足为人体阴阳气相顺接的场所，消渴日久，耗气伤阴，气不化湿，阴不养筋，营卫气血具虚，肝血不养，则肌肤不仁，在此基础上足厥阴肝经起于足大趾，位于人体底部，寒湿外邪循经上扰，气血得寒则凝，寒凝血瘀，脉络阻滞不通，局部失于温养则皮温下降；日久厥阴之气不得升发，阳不出阴，交结瘀血化热，热盛肉腐，发为糖尿病足。冯楚瞻云：郁