流感病毒的耐药性研究进展.docVIP

流感病毒的耐药性研究进展 　　摘要：流感病毒作为全世界范围内对人类健康存在影响的主要病原，每年都会造成3000万～5000万人感染呼吸道疾病。自2009年，新甲型H1N1流感病毒在全世界范围内流行以来，该型别流感病毒已成为继季节性流感H3N2又一流行毒株。目前常用的抗病毒药主要有M2蛋白抑制剂和NA抑制剂两类，并且随着各类抗流感药物的出现和使用也带来了相应的耐药问题。目前常用的流感病毒NAI耐药性检测方法主要包括表型分析法和基因型分析法，两类方法常联合使用、互为补充。流感病毒产生耐药性的原因，①病毒自发性氨基酸置换产生了耐药性，②抗病毒药物对耐药株的选择性。因此，应避免抗病毒药物的不规范使用导致的耐药株的产生。 　　关键词：流感病毒；耐药性；检测 　　流感病毒作为全世界范围内对人类健康存在影响的主要病原，流感每年都会造成3000万～5000万人感染呼吸道疾病，并造成25万～50万人死亡，大流行时死亡人数则数以百万计。由于流感病毒进化结果可导致抗原漂移和抗原的转换，这些均可引起大范围的流行，其中各片段之间的基因重排是其抗原转换的基础，这也是如1918年西班牙、1957年亚洲、1968年香港流感大流行的原因[1]。 　　1流感病毒的结构特点 　　流感病毒在病毒的分类上属于正粘病毒科，它是负链的有包膜的RNA病毒，其毒粒结构分为三层。最外层是双层类脂囊膜，它来自病毒复制的宿主细胞。囊膜上散布着形态不一的蛋白突起，一种像三角形的细长棒，称为血凝素（H或HA）；另一种像蘑菇样，称为神经氨酸酶（N或NA）。HA和NA在囊膜上的比例约为4：1。中间层为类脂膜，其下面的基质（M1）蛋白形成的一个或若干个分子厚的球形蛋白壳，里层即为裹在蛋白壳内的核壳体。A型流感病毒就是根据其表面HA和NA的结构及其基因特性的不同分成许多亚型[2]。迄今A型流感病毒已发现的HA有16个亚型（HI-H16），NA有9个亚型（N1-N9）。 　　2流感的用药及耐药趋势 　　2.1全球耐药趋势 自2009年，新甲型H1N1流感病毒在全世界范围内流行以来，该型别流感病毒已成为继季节性流感H3N2又一流行毒株。目前常用的抗病毒药主要有M2蛋白抑制剂和NA抑制剂两类[3]。M2蛋白抑制剂（如金刚烷胺）通过阻断流感病毒M2蛋白形成的离子通道，干扰病毒早期复制阶段脱壳过程而抑制病毒的复制。而NA类抑制药物被批准临床使用有二种，即扎那米韦（zanamivir）和磷酸奥司他韦（oseltamivir phosphate）[4]。在新甲型H1N1流感病毒流行期间，另一种尚在临床试验阶段的准新药NA抑制剂帕那米韦（paramivir）被允许给入院的流感患者静脉使用，但用药前提为这些患者得不到其他药物治疗或治疗无效[5]。但随着各类抗流感药物的出现和使用也带来了相应的耐药问题，季节性H3N2亚型流感病毒对烷胺类药物的耐药毒株在1991～1995年全球比例仅为0.8%[6]，但在2005～2006年流感季节期间，耐药株比例持续上升，全球整体比例高达90.5%[7]。随后耐药比例持续升高，在2007年以后多数地区对金刚烷胺的耐药株比例已接近100%[8]。此后WHO报道全球季节性H3N2亚型流感病毒均对烷胺类药物耐药。经鉴定全球报道的新甲型H1N1亚型流感病毒均对烷胺类药物耐药[9]。截止到2011年10月5日，全球共报道了605株新甲型H1N1奥司他韦耐药株，全球耐药株比例低于1%[10]。然而在2011年6～8月，澳大利亚出现聚集性病例感染新甲型H1N1奥司他韦耐药株事件，检测发现耐药株比例高达14%（25/184），其中有64%（16/25）的耐药株分离自未接受过奥司他韦治疗的患者[11]。 　　2.2我国流感耐药趋势 国内有研究表明2009年～2012年广东地区44株新型甲型H1N1流感病毒株对NAI药物均敏感，但2010年和2011年病毒株的奥司他韦IC50值较2009年低，且在奥司他韦和扎那米韦敏感性检测中均出现离散现象[12]。2013年3月开始，一种新型流感病毒H7N9开始出现人感染现象，并在随后的研究中发现1例上海患者身上检测到的流感病毒NA序列中携带K294R突变位点，并引起对奥司他韦类药物的耐受[13]。 　　3流感病毒的耐药机制 　　3.1 M2蛋白抑制剂类药物的耐药机制 M2蛋白抑制剂类药物耐药突变常发生在M2蛋白1个或多个氨基酸位点，主要发生了跨膜域螺旋区的L26F、L26P、V27A、V27T、A30T、A30V、S31N、S31R、G34E位点突变，致使药物不能与M2离子通道结合，Astrahan等发现，流感病毒可以通过增大离子通道口径，使药物虽然能够与M2蛋白结合却不能完全封闭离子转运，从而产生耐药性[14]。其中甲型H1N1流感