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多发性硬化诊断和治疗的新概念 天津医大附二院 王纪佐 ????多发性硬化（ multiple sclerosis ， MS ）是自发性 CNS 炎性疾病，病理特征为脱髓鞘和其后出现的轴突变性。西北欧和北美洲发病率高达 50-100/10 万，亚洲属低发区。 ????MS 病因不清。自身免疫为本病的重要发病机制，病毒或不明原因的感染可能为诱发因素。 ????一、临床表现 ????多发性硬化是自发性CNS炎性疾病，它的临床分型对于指导治疗和临床试验至关重要。 ????起病急骤或隐袭。发病年龄以 20-45 岁多见，偶可见于儿童和中年后期。女性略多于男性。 ????（一）病程的临床类型 ????MS 的病程变异很大，但按临床发展过程， MS 可分为四种临床类型，这种分类对指导治疗和临床试验是很重要的，如所有改善疾病的药物（ disease modifying drugs ）只对复发－缓解型 MS 有效，而对原发性进行型 MS 无效。 ????1 ．复发－缓解型 MS （ relapsing–remitting MS ， RRMS) ： RRMS 是 MS 的最常见的类型，约占 85 ％的患者。以自限性的神经系统功能障碍发作为特征，发作为急性或亚急性发病，急性进展，病情进展持续几天到几周，于其后几周到几个月，其症状或完全或部分恢复。其后，以不规律的间隔出现多次复发发作。发作间隔期，神经系症状和体征稳定。假如从复发中恢复不完全，患者的神经缺损和残废可积累。高达 42 ％患者在多次复发后残留的神经系缺损和残废逐渐增加，可见复发对神经功能缺损的影响。 ????RRMS 发病年龄为 20 － 30 岁，女性多见 , 男：女＝ 1 ： 2 ，典型患者的症状和体征在几天内发展完全，随后在几周内，病情经历稳定和其后改善的过程，改善可以是自发性的或经皮质类固醇治疗后。皮质类固醇促进复发病程恢复的效果随时间的推移而减小。 ????2 ．继发性进行型 MS （ secondary progressive MS ， SPMS) ：发病和 RRMS 相同，但在病程的某一阶段，发作频率降低，神经功能障碍呈稳定性恶化，和急性发作无关。 ????RRMS 患者随着时间的发展，可转化为逐渐进展的形式，不可逆的神经功能缺损和残废集聚增加。随访的时间越长，患者发展成为进行性疾病的比例也越高。加拿大的研究表明，在 MS 发病后 6 － 10 年， 41 ％的 RRMS 患者发展为继发性进展相，发病后 11 － 15 年间约 58 ％患者发展成为 SPMS 。 SPMS 患者仍可有 复发发作添加于进行性病程中。 ????3 ．原发性进行型 MS （ primary progressive MS ， PPMS) ：特征是从发病后即呈进行性恶化病程，无复发和缓解出现，神经功能缺损或残废随病程积累增加。 PPMS 占 MS 患者的 10-15%. 发病年龄约为 40 岁，较 RRMS 发病晚，男和女性发病率相等。发病年龄和进展速度和 SPMS 进展相相似。 ????4 ．进行性－复发型 MS （ progressive–relapsing MS ， PRMS) ： PRMS 定义为自 发病时起 病程呈进行性，在进展的病程中 偶可 添加急性复发发作，但疾病主要和突出的特点是进展性恶化， PRMS 被认为和 PPMS 极为相似。约 10 － 15 ％的 PPMS 患者有累加的复发。 表 1 多发硬化的临床分类 疾病分类 定义 ? ? ? 复发－缓解型 (RRMS) 发作性急性恶化但恢复，和复发间隔期呈稳定病程 ? ? ? 继发性进行型 (SPMS) 先前有RRMS患者，出现逐渐进展性神经系症状恶化，伴有或不伴有附加的急性复发 ? ? ? 原发性进行型 (PPMS) 从发病始病程即呈逐渐不断的神经系症状恶化 ? ? ? 进行性复发型 (PRMS) 从发病始病程呈逐渐进展性神经症状恶化，但其后有附加复发发作 ????5 ．其他分类和命名： ????（ 1 ）良性 MS （ benign multiple sclerosis ）： 15 ％ RRMS 患者发病后 15 年具有缓和的病程和很少的残废，称为良性多发性硬化。 ????（ 2 ）临床孤立综合症（ clinically isolated syndrome ）：是相对于临床确诊 MS （ clinically definite multiple sclerosis ， CDMS ）而言 , 是指在单次发作后经改善疾病的药物治疗后，第一个脱髓鞘事件转化为 CDMS 的情况而言，这名词见于临床试验和治疗讨论时。有临床试验发现当接受某药物治疗