1-《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013更新》解读.docVIP

《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013更新》解读 胆汁淤积性肝病是临床常见疾病，近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。2009年《中华实验和临床感染病杂志（）（）2013年专家委员会对《共识》的部分内容进行更新。本文在已发表的胆汁淤积性肝病相关指南及共识2013的基础上，结合临床实践中的常见问题进行解读。 1关于胆汁淤积性肝病的诊断 1.1胆汁淤积性肝病的相关定义 胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（）6个月则定义为慢性胆汁淤积。从实验室检查方面，建议AKP水平高于1.5倍正常值上限（ULN）γ-GT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病，而其临床表现有不同程度的黄疸、乏力、皮肤瘙瘁，少数伴有脂肪泻等。 1.2 AKP、γ-GT在胆汁淤积性肝病诊断中的意义 1.2.1 AKP与胆汁淤积性肝病AKP广泛分布于人体各脏器器官中，其中以肝脏为最多，其次为肾脏，骨骼、肠、和胎盘等组织。在肝脏中AKP表达与肝细胞和胆管细胞的顶端，并大量分泌于胆汁中。AKP为膜结合性酶，在肝细胞内AKP与脂性酶紧密结合，当肝脏受到损伤或者功能障碍时经淋巴道和肝窦进入血液， 同时由于肝内胆道胆汁排泄障碍，反流入血而引起血清碱性磷酸酶明显升高。 AKP升高的临床意义：成人（15）4 150 U/L；血清AKP的升高是诊断肝脏疾病的标志。AKP明显增高（3）（23倍）AKP对凡能干扰肝血流的肝内外疾病均甚敏感，在部分胆道梗阻时AKP升高可大大早于其他试验的异常。除了肝胆疾病外，一些骨骼疾病（）AKP升高。而肝脏AKP和骨AKP这两种同工酶在电泳图上的位置非常接近，因此临床上对于两者的鉴别诊断比较困难，通常需要通过测定其他与胆汁淤积相关的肝酶如GGT等评估是否来源于肝脏。 1.2.2 γ-GT与胆汁淤积性肝病 健康人组织中的γ-GT主要存在于具有分泌和吸收作用的细胞胞膜和微粒体中，在肾脏含量比较丰富，此外在胰、肝、脾、肺、脑、肠、心脏、前列腺都有发现。在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中γ-GT主要来自肝脏。血清谷氨酰转移酶是肝和胆道等多种细胞所排泌的一种代谢酶。一般认为，此酶在血清中的升高与胆道疾病或肝脏疾病有关。长期以来在临床上做为肝功能或肝、胆疾病的重要提示指标。成人肝γ-GT主要存在于肝小叶周边区，该区富含胆管上皮细胞， 当肝内胆汁合成亢进或排出受阻时，胆汁反流入血、胆管上皮细胞结构破坏或渗透性改变，细胞膜中γ-GT释放，导致血清中γ-GT升高。 1.2.3 γ-GT升高的临床意义大多数肝胆疾病γ-GT都会增高，最主要见于肝癌、肝内外胆管阻塞和酒精性肝病。γ-GT存在多种同工酶，但并没有发现与某种肝胆疾病存在明显相关性的同工酶谱。除了肝胆疾病，甲亢、心肌梗死、胰腺炎、神经疾病、肾功能不全等都可出现γ-GT升高。因此用于鉴别肝胆疾病的临床价值是有限的。γ-GT的增高比其他肝脏酶出现更早，持续时问更长，在肝酶中敏感性最高，但其特异性却比较低，需与其它疾病鉴别诊断。 1.2.4 EASL指南 EASL指南中明确指出在无症状胆汁淤积患者中，早期的生物化学异常往往表现为血清碱性磷酸酶（AKP）γ-谷氨酰转氨酶（γ-GT）AKP1.5×正常上线（ULN）γ-GT3×ULN者进行进一步检查以明确诊断。目前国内肝内胆汁淤积的诊断基本上是直接引用欧洲指标， 尚无符合中国人临床诊断的AKP与γ-GT的诊断标准。AKP与γ-GT对胆汁淤积性肝病诊断的敏感性都很高，但据资料分析看来各自的特异都不是很好，是否可以单独使用作为胆淤诊断标准或者两者同时降低标准用于诊断值得临床探讨。 2成人胆汁淤积性肝病的诊断流程 （1）询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况。 （2（3）CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行超声内窥镜（EUS）（4）（MRP）（ERCP）MRCP或EUS应优先于ERCP，这是由于ERCP相关并发症的发生率和病死率高于EUS及MRCP。 （5）（6）AMA阴性患者可考虑肝组织活检。 对胆汁淤积性肝病治疗的关键是病因的诊断，明确诊断后进行有效的个体化治疗，才能达到预期的效果。从《共识》的诊断流程中看到，虽然目前先进的临床检查手段不断地发展，使得疾病的确诊率及诊断的准确率明显升高，但针对临床综合征，病史询问及体格检查仍然被排在首要位置。病史询问中，肝外临床表现、既往史、家族史及用药史尤为重要。临床医师如能进行详细有效的病史收集，可以更有条理的安排检查，缩短确诊所需的时间，提高确诊率。 从流程中可看到，当实验室检查指标AKP、γ-GT和（）CT检查是鉴别肝内、肝外胆汁淤积的一线无创性成像方法，肝外胆汁淤积则可表现为局部损伤及胆管扩张；对于慢性肝内胆汁淤积的成人则需要进行肝炎病毒血清学标志物检查以及筛查肝病自身抗体，常见