阻塞性睡眠呼吸暫停与卒中诊治的专家共识.docVIP

阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治的专家共识 2014年09月24日17:17来源：中华内科杂志 阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识组 睡眠呼吸障碍与卒中关系密切。睡眠呼吸障碍以阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea，OSA) 为主，其主要特点是夜间睡眠过程中反复发生上气道完全或部分阻塞，导致呼吸暂停及低通气，从而产生反复间歇性低氧、CO2 潴留、反复胸腔内负压增大、反复觉醒、睡眠结构异常及效率降低、白天嗜睡、记忆力下降，并可出现自主神经功能紊乱等。目前认识到 OSA 是一种全身性疾病。2008 年美国心脏协会 (AHA)/美国心脏病学学院基金会(ACCF) 发表科学声明指出，OSA 是高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、卒中等心脑血管病新认识到的、可干预的独立危险因素。近年来研究结果也显示，OSA 与胰岛素抵抗及Ⅱ型糖尿病密切相关。OSA 已成为重大公共卫生问题。 卒中是人类的第二位死因，在中国为首位死因。我国现存卒中患者超过 700 万，居血管性疾病之首。每年新发病例 100 万 - 200 万，校正年龄后卒中年发病率为 (116 - 219)/10 万，年病死率为 (58 -142)/10 万，幸存者中遗留不同程度残疾者占 70% - 80%，由此造成的经济损失约 100 亿元人民币。1991 年 Kapen 等首次报告，卒中患者睡眠呼吸不良事件发生率较高。有充分证据表明，50% - 70% 卒中患者存在与睡眠相关的呼吸障碍，其中 90% 患者为 OSA。卒中合并 OSA 者的神经功能缺损严重，住院及康复时间长，卒中再发及病死率增加。2011 年美国心脏及卒中协会已将睡眠呼吸障碍列为卒中一级预防的危险因素。 为提高 OSA 与卒中相关性的认识，提高卒中防控水平，国内部分睡眠呼吸疾病专家与神经内科专家参考了国内外相关指南及研究成果，共同制定了本共识。 一、OSA 导致卒中的机制 OSA 诱发卒中的病理生理机制 1．血气改变：OSA 患者睡眠时反复出现上气道狭窄或阻塞，形成间歇性低氧和高碳酸血症。血气变化使呼吸巾枢对低氧和高碳酸血症的敏感性下降，脑血管白动调节受损，呼吸暂停发作时患者脑脊液压力较清醒、松弛状态下明显升高，且与呼吸暂停时间呈正相关，结果使中枢神经系统的生化和血流动力学发生变化。 2．睡眠结构改变和交感神经过度兴奋：OSA 患者由于睡眠期间低氧和 CO2 升高导致的化学性刺激或呼吸努力的增加所引起的机械性刺激，引起觉醒、微觉醒、睡眠片断化、睡眠剥夺，导致交感神经活性增高。发生在快眼动 (REM) 睡眠期的交感神经变化和血流动力学改变，尤其易促发卒中华因为在 REM 睡眠期下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴和交感神经功能异常活跃，血和尿中的游离皮质激素和儿茶酚胺等代谢产物含量明显增高，其增高的交感神经活性持续至清醒时。交感神经张力过度增强，可明显增加发生高血压、靶器官损害、心血管病及猝死的危险性。 3．血流动力学及流变学改变：OSA 患者由于胸内负压增加，左心室后负荷增大，舒张期充盈受限，心搏出量减低，脑血流量也随之下降。这种情况在凌晨 REM 睡眠期更易发生。此时 OSA 事件持续时间最长，引起明显低氧血症，而 REM 睡眠期又是脑部血流及氧需求量最高时期，这种供需不平衡发展至不可逆阶段时，最终导致脑部血循环中断，发生卒中。脑血流下降与睡眠呼吸暂停持续时间和低氧程度有关。血流急速变化，导致血流剪切力明显改变，加速血管损害，促进卒中发生。OSA 患者由于呼吸暂停造成低氧血症，长期慢性缺氧可促使红细胞生成素分泌增加，引起红细胞增多，血液黏滞度增加，血流减慢。 血管内皮在缺血缺氧情况下受损，血小板被激活，激活的血小板α颗粒与致密颗粒释放的活性物质使血小板进一步聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓。血栓被增生的内皮细胞覆盖并进入动脉管壁，血栓中的血小板和白细胞崩解释放出脂质逐渐形成粥样斑块。同时，血小板的高黏附状态造成微循环瘀滞，形成微血管病变。此外，OSA 患者多合并肥胖、血脂异常和糖尿病，也加重血液高黏状态。有研究发现，OSA 严重程度和卒中患者的血浆纤维蛋白原含量相关。 4．动脉粥样硬化：最近研究证实，OSA 的程度与颅外动脉粥样硬化斑块及狭窄程度密切相关。颈动脉硬化是导致卒中的常见原因，而颈动脉粥样硬化除与一些常见的危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症）相关外还与 OSA 相关。 5．对脑缺血的易感性增加，而脑血管自动调节能力减弱：OSA 患者长期处于低氧血症和高碳酸血症状态，可导致脑水肿及颅内压增高，之后动脉压降低，颅内压逐渐升高，导致脑血流灌注压减少，从而影响脑血液循环，使脑缺血的易感性增加，诱发卒中。同时，OSA 患者夜间反复发生呼吸暂停和高碳酸血症，及其继发的氧自由基增加和 N