【2017年整理】乡镇场街道填报表(康复报表).docVIP

PAGE 附表一： 自治区贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困白内障患者手术申请审批表 姓 名 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 家庭住址 联系方式 宅电 手机 邮政编码 家庭经济状况 □低收入家庭 □享受城乡居民最低生活保障 诊断医院名称 白内障类型 □老年性 □先天性 □外伤性 □糖尿病性 □其它 享受医疗保险 情 况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 申请人 乡镇（街道）残联初筛意见 县（市、区） 残联意见 备 注 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表由街道（乡、镇）残联负责填写一式两份，留存一份，一份报县（市、区）残联审核存档备查，后附身份证复印件，本人户口本复印件，有残疾证的附残疾证复印件。贴照片。 附表二： 库尔勒市贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困盲人康复救助申请审批表 姓 名 ? 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 ? 残疾证号 监护人姓名 ? 监护人 身份证号 ? 联系方式 宅电： 手机： 通讯地址 ? 邮政编码 ? 家庭经济状况 享受城乡居民最低生活保障 低收入家庭 项目定点康复机构 名称： 进入机构或