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三腔袋（卡文?） 标准化PN配方 适合“低热量需要”、器官功能正常者 无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成 完全避免溶液的受污染 热氮同时输入，符合生理 节氮效果显著 全合一从理论到实践 营养支持的分类 补充性营养支持(supplement nutritional support) 原有营养不良 丢失量过大 维护性营养支持(maintenance nutritional support) 病情重，损耗较大 不能经口进食时间较长(5天以上) 治疗性营养支持(therapy nutritional support) 应用药理性营养起治疗性作用 谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸 原藉菌 （益生菌） 药理性营养（代谢调理） 单独或营养制剂中添加： 中链脂肪酸 Ω3脂肪酸 短链脂肪酸 (膳食纤维) 对Gln的认识 营养补充 免疫营养 “药物” Kelly D et al. Role of L-glutamine in critical illness: new insights Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 Mar;6(2):217-22. 非必需氨基酸 条件必需氨基酸 Gln对免疫系统的作用 Gln药理学作用 谷氨酰胺的药理学作用： 维护肠粘膜屏障 改善免疫功能：为快速增殖的免疫细胞供能 改善单核、巨噬细胞的抗原呈递及吞噬能力 减少炎症因子过度表达 减轻氧化应激：合成内源性抗氧化物质谷胱甘肽 其他（调节氮平衡、核苷酸合成前体等） ω-3 脂肪酸 的抗炎和免疫调控作用 鱼油 Omegaven? 大豆油/中链/ 橄榄油/鱼油 SMOFlipid? MCT/LCT 结构脂肪(MCT/LCT) Structolipid? 橄榄油来源 LCT (大豆油) Intralipid? LCT (大豆油/红花油) 多不饱和脂肪酸含量低ω6/ω3 脂肪酸比例合适的脂肪乳剂 多不饱和脂肪酸含量低的脂肪乳剂 传统脂肪乳剂 脂肪乳剂的发展史 第一代 第二代 第三代 上调抗炎因子分泌 IL-10 减轻免疫抑制 抑制促炎介质过表达 IL-6、TNF-α 减轻炎症反应 鱼油 免疫调控 肠外鱼油制剂调控腹腔感染病人细胞因子的表达Mayer et al. Am J Respir Crit Care Med 167:1321-8, 2003 21 感染病人，无法实施肠内营养 长链和鱼油 脓毒症病人n-6 浓度明显高于EPA和DHA含量，LCT输注期间 鱼油能够在2天内逆转脂肪酸比例的变化 鱼油抑制促炎介质的表达 含不同鱼油的TPN对感染诱发炎症介质的产生 和中性粒细胞功能的变化影响不同 n-6脂肪酸输注后，血中高AA水平、中性粒细胞的损害 持续存在甚至更高，而n-3组趋向正常 临床APACHEII、CRP、Lactate、Leukocyte明显降低 提示：富含鱼油的脂质输注能将肠外营养与调控炎症和 中性粒功能的作用结合 感染性休克 Mayer K, Fegbeutel , et al. Intensive Care Med 2003; 29: 1472-1481. Ω-3脂肪酸降低661例不同疾病患者的 病死率和住院时间 82所医院661例接受全肠外营养至少3天患者 主要研究终点 —— 生存率 次要研究终点 —— 住院时间和抗菌药物用量 Heller AR. Clinical Care 2005; 9(Suppl1): 360 结 论 给予鱼油可提高生存率，减少抗生素用量 缩短住院时间 个体化的最佳剂量和疗效依赖于诊断 10%鱼油剂量在0.1-0.2g/kg/d时， 临床效果非常显著 —— 控制炎症反应，调节免疫功能 静脉?-3 脂肪酸的快速起效 口服数周或数天?-3脂肪酸后细胞膜和 组织中脂肪酸含量变化，能够用于肿瘤病人  静脉?-3脂肪酸制剂数小时后影响细胞膜 脂肪酸的含量 after 3h infusion: Breil I. Crit Care Med 1996, 24:1893 - after 5h infusion: Siderova Clin Nutr 1998, 59: Suppl 1 营养有治疗作用 营养支持 “营养治疗” nutrition support nutrition therapy