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医保自由迁移，难在何处？ 　　2012年6月27日国务院发布《社会保障“十二五”规划纲要》，针对公民医疗保险关系的转移接续，提出要求：“落实医疗保险关系转移接续办法，实现医疗保险缴费年限在各地互认，累计合并计算。”这一目标并非官方首次提出，人社部、卫生部等曾就此专门下发过文件，但是落实效果并不明显。现实中公民因工作或者生活需要更换常住地，医保却不能按照自己的意志顺利实现自由迁移。为什么会出现这样“口惠而实不至”的情况呢？ 　　碎片化的医保现状 　　医保制度目前实行社会统筹与个人账户相结合的模式，用人单位缴费比例为职工工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资总额的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。 　　从20世纪70年代末实行改革开放以来，劳动力资源的流动日益加速，目前流动人口已超过2亿人，主要流动趋向是由内陆欠发达地区向沿海发达地区流动。由于沿海与内地的经济发展水平差距较大，造成医保缴费和待遇水平也相差甚远。目前医保基本以市级统筹为主，各统筹区之间是相对封闭的关系，这样就限制了医保跨统筹地区的转移，从而阻碍劳动资源的合理流动。 　　设想一下，如果将医保的统筹层次由目前的市级提高到全国，那么医保自由迁移的难度就会大大变小，这样也有利于降低参保者的医疗风险，提高医保体系的作用。 　　由于目前参保者的统筹账户资金还无法随人员流动转移，医保关系就出现了转出容易转入难的情况，一些接收地甚至提出不承认参保者以前缴费年限的对策。这对于参保者来说是非常不公平的，自己和所供职公司并没有少缴纳医保费用，却仅仅因为自己需要转移，就要降低自己应该享受医疗服务的水平。同时，之前缴纳的一大部分医保费用也被迫留在之前的工作地，默默地为当地人做贡献。 　　目前居民医保和新农合这两种医保还是与户籍直接挂钩。要跨地区转入这两类保险，前提是要有转入地的户籍。 　　医保以户籍为壁垒，使得本地人能够依靠户籍制度占外地人的便宜，这一现象在北京、上海、广州等外来人口流入较多的大城市最为明显。长此以往，不仅医保制度本身的公平性备受考验，还会随着时间推移、负担加重分化成城市压迫与受压迫者两大阶层，使城市常住人口内部形成相对敌视的准内战状态。废除医保户籍壁垒既能决目前自由迁移不畅的问题，也能缩小城市常住人口内部享受的医保服务差距，有利于推进社会的和谐，让所有市民而不仅仅只是本地人尤其是大城市的市民分享到改革发展的成果。 　　老龄化的威胁 　　目前的医保制度规定，退休职工可以不再缴费而享受医保待遇，为此各地设立了15年到25年的缴费年限作为交换条件。如果承认公民异地缴费年限，意味着转入地将承担退休职工的医疗支出。 　　中国大陆实施了三十多年的计划生育政策，生育率持续保持较低水平，加上平均预期寿命的增长，中国人口正在迅速老龄化。截至2011年底，中国60岁以上的老人已有1.85亿，占总人口的比重达13.7%，并且这一比例每年还在不断增长。 　　据统计，现有参保人员中，退休人员比例为24.9%，占用的医保资源达59.9%，老龄化已成为医保基金需要面对的首要难题。 　　现在的医保制度延续由在职者分担老人医疗费用的方式，未来随着老年人口的快速增多，劳动人口的减少，在现支现付模式下医保支付压力也会迅速增大。独生子女一代目前已经逐渐长大步入职场，部分老人退休后很可能会随子女生活，假如子女在外地工作，那么老年人也存在医保转移的问题。但是目前的实际情况是转入地并不欢迎退休人员转入医保，造成退休人口流动障碍。据统计，老人独立居住比例呈上升趋势，城乡合计“空巢”老年人占49.3%，城镇“空巢”老年人占54.0%，农村“空巢”老年人占45.6%。这样会带来众多的社会问题，不利于老年人安度晚年。 　　医保实行并轨改革 　　现行医保有四种形式：公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。这种不同的制度安排不仅有损公平与效率，也无法适应全球化、市场化背景下人口流动、身份变换的现实需要。 　　医保多轨制，使得体制内人员尤其是公务员群体能够依靠体制长期享受超国民福利，企业职工和城市居民、农民不仅需要缴费为自己的医保买单，也需要纳税负担体制内人员的相当一部分医疗服务，长此以往，不仅制度本身公平性备受考验，民众还会随着时间的推移、负担的加重分化成体制内外压迫与受压迫两大阶层，所以废除医保多轨制、取消公务员的超国民福利待遇既能决目前自由迁移不畅的问题，也能缩小体制内外阶层的巨大收入差距，有利于推进社会发展，让所有国民而不仅仅只是公务员分享到改革的成果。 　　截至2012年2月，中国31个省区市中至少有24个已取消公费医疗，全部参加医疗保险，其他省份也正在逐步取消公费医疗