別添－1参加表明書標準例（補償コンサルタント業務の場合）.docVIP

別添－１　参加表明書標準例（補償コンサルタント業務の場合） （様式－１） 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書 平成○○年○○月○○日 分任支出負担行為担当官 国土交通省　九州地方整備局　長崎河川国道事務所 所　長　　　大儀　健一　殿 提出者）　住　所 　　　　　電話番号 　　　　　ＦＡＸ 　　　　　会社名　　○○○ 　　　　　代表者　　役職名　　氏名　　印 作成者）　担当部署 　　　　　氏名 　　　　　ＦＡＸ 業務の名称 平成２２年度長崎管内用地補償総合技術業務 　　平成２２年１月２２日付けで手続き開始の公告のありました平成２２年度長崎管内用地補償総合技術業　務に係る一般競争入札の参加を希望します。 なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第９８条において準用する予決令、第７０条　の規定に該当する者ではないこと並びに本申請書の内容については事実と相違ないことを誓約します。 （様式－２） ?企業の業務の実績 会社名（　　　　　　　　　　　） 業務分類 業務名 TECRIS登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住所 TEL 業務の概要 技術的特徴 注：１．発注機関名は、国土交通省○○地方整備局○○事務所、○○県○○事務所等がわかるよう記述すること。 　　２．記載業務については、契約実績を確認できる契約書の写し及び業務の内容が確認できる 「成果品一覧表」等の写しを添付すること。 　　３．業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること。 （様式－３） ?経営陣の組織体制名簿 （組織体制名簿の作成日：平成○○年○月○日） 会社名（　　　　　　　　　　　） 番号 役　　　職 氏　　　名 年　　齢 注：１．取締役等会社経営の権限を有する方を全て記入すること。 （様式－４） ?業務実施体制 　会社名（　　　　　　　　　　） 　 予定技術者名 所属?役職 主任担当者 1) 担当技術者 1) 2) 3) 4) 5) 業務従事者 1) 2) 3) 4) 5) 注：１．氏名にはふりがなをふること。 　　２．記載した予定技術者分の様式－５、６、７が必要である。 （様式－５） ?配置予定主任担当者（担当技術者）の資格及び経歴等 ふりがな ①氏名 ②生年月日 ③所属?役職 ④保有資格（※資格証の写しを添付すること） 補償業務管理士 （土地調査部門） （土地評価部門） （物件部門） （機械工作物部門） （営業補償 ?特殊補償部門） （事業損失部門） （補償関連部門） （総合補償部門） ?登録番号： ?登録番号： ?登録番号： ?登録番号： ?登録番号： ?登録番号： ?登録番号： ?登録番号： ?取得年月日： ?取得年月日： ?取得年月日： ?取得年月日： ?取得年月日： ?取得年月日： ?取得年月日： ?取得年月日： ⑤同種又は類似業務の実績 業務分類 業務名 業務概要 発注機関名 履行期間 （　技術者として従事） ⑥公共用地取得に関する補償業務についての実務経験（民間） 業務分類 業務名 業務概要 発注機関 履行期間 （　技術者として従事） （　技術者として従事） 通算期間計　　　年 ⑦公共用地取得に関する補償業務についての実務経験（発注者として） 官署名 所属部署名 役職名 在籍期間 通算期間計　　　年 ⑧公共用地取得に関する補償業務について指導的監督的実務経験（民間） 　※用地調査等業務の主任担当者として（直近の順に記入） 業務分類 業務名 業務概要 発注機関 履行期間 通算期間計　　　年 ⑨公共用地取得に関する補償業務について指導的監督的実務経験（発注者として） 官署名 所属部署名 役職名 在籍期間 通算期間計　　　年 ⑩当該事務所周辺での業務実績同種又は類似業務の実績 地域（県名?市町村名） 業務名 発注機関名 履行期間 ?手持業務の状況（平成２２年４月１日現在） 　主任担