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別記様式第３号の２様式（第３条関係） 工　事　監　理　結　果　報　告　書 　建築基準法施行細則第３条第４項の規定により、下記のとおり報告します。 この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。 　 年　　月　　日 石川県建築主事　殿 報告者（工事監理者） 　住所 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　（　）級建築士（　　）登録第　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　（　）級建築士事務所（　　）登録　第　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 1 建　築　主 住所?氏名 電話番号 2 建築場所 3 設　計　者 住所?氏名 （　　　）級建築士（　　　　　　　　　）登録第　　　　　　号 （　　　）級建築士事務所（　　　　　　）登録第　　　　　　号 4 工事施工者 住所?氏名 建設業の許可（　　　　　　）登録第　　　　　　　号 5 確認の年月日 　 番号 　　　　　年　　　　月　　　　日 第　　　　　　　　　　　号 6 建築物の概要 敷地 面積 ㎡ 建築 面積 ㎡ 延べ 面積 ㎡ 階数 地上　　　　階 地下　　　　階 主要 用途 構造 備考 １　この報告書には、工事別及び工種別に工事監理の状況について記載した図書又は書面を添 付してください。 　２　報告者本人（法人にあつては、代表者に限る。）が署名する場合は、押印を省略することが できます。 １　地業 地業の種類 砂?砂利?割ぐり?玉石?コンクリートがら?いかだ?杭?地盤改良 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２　コンクリート工事 かぶり厚さの 最小値? 配筋検査状況 部　　位 土に接しない部分 土に接する部分 基　　礎 配筋状況 柱 配筋状況 梁 配筋状況 床　板 配筋状況 屋 根 板 配筋状況 耐 力 壁 配筋状況 非耐力壁 配筋状況 レディーミクスト コンクリート 製造会社又は工場名（ＪＩＳ認定?その他） 　　打　込　結　果 打込箇所 打込年月日 コンクリートの種類 設計基準強度（N／mm2） 呼び強度（N／mm2） スランプ（ｃｍ） 空気量（％） 圧縮強度（N／mm2） 試験所名 塩化物量測定結果 養生方法 型枠存置期間 仕上がり品質 じゃんか、空洞の有無 処置方法 （注）圧縮強度：現場水中養生供試体圧縮強度又はコアー供試体圧縮強度（５６建告１１０２号） ３　鉄骨工事 工場における鉄骨 加工の状況 溶接継目の部位 鋼材の種類及び 作業方法 部　　位 鋼材の種類 令第９２条に示す作業方法 鉄骨加工工場 住所?名称 認定番号 TEL 鉄骨加工の状況 工場における鉄骨 溶接加工に関する 検査結果 検査を行った者 の住所?氏名 検査結果の概要 工事現場における検査の状況 検査項目 検査方法 検査結果 柱脚部及び建て 方工事 溶接工事 ボルト工事 その他 ４　木造又は木工事 項　　　目 内　　　　　　　　　　　　　　　容 アンカーボルト等 アンカーボルト 径　　　： 埋込長さ： 防　　錆： 首 の 出： 座　　金： 換気口 間隔　： サイズ：　　　　　　　　　　　　　有効面積： 軸　　　　　　　　　　　　　　　　　組 土　　　台 ?使用材種 ?使用土台断面寸法 ?継手 柱 ?使用材種 ?使用柱断面寸法 　　通柱 　　管柱 ?仕口 ?接合部の補強金物の名称 　　土台と柱 耐　力　壁 ?使用材料名　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?使用材料寸法　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　（厚　　　　mm×幅　　　　　mm×長　　　　　mm） ?接合部のくぎ又は補強金物の名称 　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?くぎの間隔　　（外周部　　　　　　mm、中間部　　　　　　　mm） ?防腐措置の部位（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?防腐措置の方法（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 床　　　　　　　　　組 は　　　り 胴　差　し け　　　た ?使用材種　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?使