【2017年整理】急性心肌梗死规范化疗程.docVIP

急性心肌梗死规范化疗程方案一、急性ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（二）诊断依据。1. 持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。（三）治疗方案的选择及依据。1. 一般治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物等2. 再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者；②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。4. 主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.临时起搏器 严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等路径流程（一）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（二）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。1. 心电、血压监护；2. 血常规+血型；3. 凝血功能；4. 心肌损伤标记物；5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查：1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；2. 尿、便常规+潜血、酮体；3. 血气分析；4．床旁胸部X光片；5. 床旁心脏超声。（三）选择用药。1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用 GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4. 调脂药物：他汀类药物；5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6. 抗心律失常7．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等（四）介入治疗时间（0-7天）。AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术内置物：冠状动脉内支架；3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； ４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。（五）术后住院恢复 术后3-5 天。（六）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 生命体征平稳；2. 血液动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心功能稳定；5. 心肌缺血症状得到有效控制。（八）有无变异及原因分析。1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；2. 等待二次择期PCI；3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院；4. 等待择期CABG；5. 患者拒绝出院。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死行冠状动脉内支架置入术（二）诊断依据。心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。（三）治疗方案的选择。1. 一般治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物等。2. 危险分层：根据患者TIMI风险