慢性心力衰竭的诊断和治疗指南慢性心力衰竭的诊断和治疗专题组.ppt

慢性心力衰竭的诊断和治疗指南慢性心力衰竭的诊断和治疗专题组，欧洲心脏病学会 慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 建议ACEI作为左心收缩功能减退(表现为射血分数异常，EF40%--45%)患者的一线治疗药物（证据水平A） 应上调ACEI的剂量，达到心衰的大规模、对照试验所显示的有效剂量（证据水平A），不单独根据症状的改善确定剂量（证据水平C）。 ACEI在无症状的左心功能不全中的应用：无症状的左心收缩功能不全患者，可从长期的ACEI治疗中获益。很少发展至症状性心衰和因心衰而住院（证据水平A）。 ACEI在症状性心衰中的应用：所有由于收缩功能不全引起的症状性心衰患者，都应接受一种ACEI治疗（证据水平A）。ACEI显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率。无体液潴留的患者应首先给予ACEI，有体液潴留的患者合用利尿剂（证据水平B）对改善运动耐量只有很小的益处。停用ACEI后，其对心脏的有益作用迅速降低 不能耐受ACEI者，可用血管紧张素受体拮抗剂或联合使用大剂量硝酸盐和肼苯哒嗪替代ACEI。观察资料有争论地反对使用非类甾体类消炎药抑制咳嗽，因为能使心衰恶化。色甘酸钠或血栓素合成酶抑制剂能抑制ACEI引起的咳嗽。 中度肾功能不全（血清肌酐直至250μ mol/L）和相对低的血压（收缩压90mmHg）并非ACEI的禁忌症。严重心衰患者无论其血肌酐基础值如何，血肌酐能升高10%— 15%。在继续治疗过程中，大多数这些患者的血肌酐保持稳定的水平和朝着治疗前的血肌酐值减少。应该强调，在血肌酐升高的患者中死亡率较高，这些病人能从ACEI的治疗中明显获益。严重心衰、使用大剂量利尿剂、老年人、肾功能不全和低血钠的患者，会增加低血压和肾功能不全的危险。此外，血清钾的改变通常很小(0.2mmol/L),轻度高血钾不是使用ACEI的禁忌症，然而，血清钾 5.5mmol/L禁用ACEI。如果用保钾利尿药纠正低血钾时，当开始ACEI治疗时应停用保钾利尿药。业已证明，ACEI治疗心衰的靶剂量比通常临床上使用的剂量要大。 欧洲建议ACEI治疗心衰的初始剂量和维持剂量表 建议定期监测肾功能：（1）用药前，每次增加剂量后1—2周，3个月，6个月；（2）当改变治疗时（可能影响肾功能）；（3）过去或现在有肾功能不全或电解质紊乱的患者，更应频繁监测肾功能。ACEI治疗时血压90mmHg，如果无症状是可以接受的。 利尿剂 袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和美托拉唑 有体液超负荷时(表现为肺充血和外周水肿)，利尿剂主要用于症状治疗(证据水平A)。虽然没有随机、对照试验评估利尿剂对存活率的影响，但是，利尿剂可迅速改善呼吸困难和增加运动耐量(证据水平B)。 如有可能，利尿剂应经常与ACEI联合应用(证据水平B)。 严重心衰患者需增加袢利尿剂剂量，这可能由于肾功能恶化或胃肠道吸收减少。静脉注射，特别是持续静脉滴注能克服利尿剂的耐药性。 肾小球滤过率降至30ml/min以下时噻嗪类利尿剂的疗效差，常见于老年心衰患者。严重心衰患者噻嗪类利尿剂与袢利尿剂有协同作用，可以联合应用。 保钾利尿剂 保钾利尿剂只用于已经使用ACEI或严重心衰已联合应用ACEI和小剂量螺内酯后，仍有持续低血钾的患者（证据水平C）。 在这种情况下补钾的效果差（证据水平B）。 直至最近，认为联合使用保钾利尿剂和ACEI有潜在的危险。使用所有保钾利尿剂都应该反复监测血肌酐和血钾，在开始治疗后每5—7天测定一次，直至血肌酐和血钾值稳定，其后每3—6个月测定一次。 β-肾上腺素受体拮抗剂 建议除非有禁忌症，β受体阻滞剂用于治疗所有缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度和重度心衰和左心射血分数降低（NYHA II---IV级）的患者，这些患者已进行标准治疗，包括ACEI和利尿剂（证据水平C）。 建议急性心肌梗死后，除使用ACEI外，应长期应用β受体阻滞剂治疗有或无症状的左心收缩功能不全的患者，降低其死亡率（证据水平B）。 卡维地尔、比索洛尔和美托洛尔能长期减少总死亡率、心血管的死亡率、猝死和心功能II---IV级的患者由于心衰进展的死亡率。与安慰剂比较，β受体阻滞剂同样降低住院率（心血管病和心衰）、改善心功能和减少心衰的恶化。在不同年龄、性别、心功能分级、左室射血分数和缺血性或非缺血性病因的亚组中，也一致观察到这种益处（证据水平A）。 布昔洛尔对存活率无益处，当前只建议使用比索洛尔、卡维地尔和美托洛尔.β受体阻滞剂改善心室功能，而对运动耐量通常无改善.