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胰岛素抵抗与高血压的关系研究进展 第三军医大学大坪医院老年科 聂曦 摘要： 胰岛素抵抗与高血压的相关研究,近年来一直为国内外心血管、内分泌专业学术界研究的热点之一。胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）是指组织（主要是肝脏、脂肪组织、骨骼肌）对胰岛素反应不够敏感,对胰岛素反应敏感性降低,需要超常量的胰岛素才能引起生物学效应的一种状态，它是多种疾病,特别是糖尿病及心血管疾病的共同危险因素。可先于糖尿病及心血管疾病多年而存在[1]。 许多研究已表明胰岛素抵抗与高血压密切相关 1.胰岛素抵抗导致高血压的机制 2.胰岛素增敏剂对血压的影响 3.抗高血压药物对胰岛素抵抗的影响 4.问题与展望。 胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）是指组织（主要是肝脏、脂肪组织、骨骼肌）对胰岛素反应不够敏感,对胰岛素反应敏感性降低,需要超常量的胰岛素才能引起生物学效应的一种状态，它是多种疾病,特别是糖尿病及心血管疾病的共同危险因素。可先于糖尿病及心血管疾病多年而存在[1]。许多研究已表明胰岛素抵抗与高血压密切相关，胰岛素抵抗与高血压的相关研究,近年来一直为国内外心血管、内分泌专业学术界研究的热点之一。 一、胰岛素抵抗导致高血压的机制 许多研究表明高血压患者存在胰岛素抵抗。以胰岛素钳夹试验研究墨西哥裔美国人高血压患者,发现AGT,NOS3, NPPA, ADRB2, ADD1和SCNN1A等高血压基因也是胰岛素抵抗的基因标志[2]。原发性高血压患者,血浆胰岛素水平显著高于对照组,继发性高血压患者,无胰岛素抵抗现象,这表明胰岛素抵抗可能为高血压发病原因。 总结胰岛素抵抗导致高血压的机制: (1)交感神经系统(SNS):高胰岛素血症可提高交感神经肾上腺系统(SAS)与肾素血管紧张素系统(RAAS)的兴奋性。通过促进血管平滑肌细胞血管紧张素原mRNA的表达使其产生增多,使血管紧张素Ⅱ的反应性增高,表明高胰岛素血症对血管组织局部的RAAS有重要的活化作用,并提高SAS活性[3]。 (2)动脉粥样硬化:胰岛素为一血管生长因子,长期作用可刺激血管平滑肌细胞增殖,动脉血管壁增厚[4,5]，进一步导致动脑粥样硬化。 (3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS):血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对血糖的良好作用及降压提示胰岛素与RAAS的重要关系。一些临床试验(LIFE、HOPE、VALUE、ALLHAT)都一致显示,阻断RAS系统可减少2型糖尿病发生。 (4)水钠潴留：高胰岛素血症引起肾小管对钠和水的重吸收增加导致容量和心输出量增加,肾动脉输注胰岛素,可使钠排出减少一半。多数学者认为,影响钠重吸收的部位主要在近曲小管,这一部分胰岛素受体密度也最高,且Na+-K+ATP酶也最活跃。但也有报道指出胰岛素抗利尿作用在远曲小管,同时胰岛素对肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统的影响[6],也可增加钠的重吸收,结果使血容量增加,而引起高血压。 (5)内皮细胞功能障碍:胰岛素能刺激主动脉内皮细胞合成和分泌内皮素（ET）,且与胰岛素浓度呈正相关。在高胰岛素血症状态下,胰岛素与内皮细胞膜下的受体结合,激活酪氨酸激酶,刺激ET的mRNA转录,使ET合成分泌增加。ET是目前已知的最强的血管收缩剂,可引起外周阻力增加,促进肾小管对钠水重吸收,还可促进平滑肌及心肌增殖,引起心血管重塑。高胰岛素血症通过激活PKC抑制PI-3K激酶,eNOS受阻,从而内皮细胞合成与分泌NO受影响,导致血管舒张作用丧失[6]。高胰岛素血症可引起血管平滑肌增生、迁移,PAI-1增加。PAI-1是血浆中t-PA与尿激酶的抑制剂,使血液处于高凝状态,血流阻力增加。另有研究指出,高胰岛素血症状态下红细胞膜流动性受限,使血流阻力增加,引起高血压[7]。反过来,高血压又可加重内皮损伤,使内皮分泌ET与NO间更不平衡,加重高血压发展,形成恶性循环[8]。 (6) 电解质平衡失调：高胰岛素血症时，Na+-K+ATP酶和Ca2+ATP酶活性降低，细胞内Na+与Ca2+增高，并刺激Na+-H+泵活性、Ca2+与Na的转运,同时直接作用于血管平滑肌细胞,使细胞内Ca2+聚集,抑制血管舒张及葡萄糖摄取。高胰岛素血症状态下,ATP酶活性降低,使细胞对生长因子更敏感,促进平滑肌细胞生长及内移,管壁肥厚及管腔狭窄,血管重塑,发生高血压[9]。因此，胰岛素影响细胞电解质平衡,导致细胞内钙离子浓度升高,血管收缩,周围血管阻力增加，进而引起血压增高。 二、胰岛素增敏剂对血压的影响 （1）噻唑烷二酮：近年出现的治疗糖尿病胰岛素增敏剂,包括罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类药物,通过激活过氧化物酶增殖体激活受体γ(PPARγ),可增强脂肪、肌肉、和肝脏组织对胰岛素的敏感性。罗格列酮可降低