急性脑血管病抢救方案..doc

急性脑血管病抢救方案 急性脑血管病分为出血性及缺血性两大类，前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血发作，脑梗死（又分为脑栓塞和脑血栓形成）。 急救原则 出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。 缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。 治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症。 急救程序 保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。 保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。 保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。 脑出血 正确使用脱水剂：目的在于控制颅内压，减轻脑水肿，一般用20%甘露醇125ml~250ml快速静点，1次/6～8小时，建议用7~10天；如有脑疝形成征象可快速加压静脉点滴或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。可同时应用速尿20～40mg,静脉注射，二者交替使用可增强脱水效果。也可用甘油果糖500ml静脉滴注,每日1～2次，脱水作用温和，用于轻症患者、重症患者病情好转期和肾功能不全患者。10%人血白蛋白50~100ml/日，对低蛋白患者更适用，可提高胶体渗透压，作用更持久。不建议应用激素治疗减轻脑水肿。 调整血压：关于脑出血患者血压调控目前尚无一定的公认标准。一般来说，血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；当血压低于180/105mmHg时，可暂不使用降压药。收缩压在180~200mmHg，舒张压在100~110mmHg之间时，需密切监测血压；即使应用降压药物治疗，也应避免 应用强降压药物，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压﹤90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升压药物治疗。脑出血恢复期应积极控制血压在正常范围。 止血药：对脑出血者意义不大，如有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。 亚低温治疗：可在临床当中试用。 外科治疗：一般认为手术宜在超早期进行（发病后6~24小时之内）；下列情况考虑手术治疗：基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；重症脑室出血（脑室铸型）。 康复治疗：只要患者生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早行康复治疗。 蛛网膜下腔出血 绝对卧床4~6周。 20%甘露醇、呋塞米、白蛋白脱水降颅压治疗，颅内高压征象明显并有脑疝形成趋势者，可行脑室引流。 预防再出血：6-氨基己酸4~6g加于生理盐水100ml静滴，15~30分钟内滴完，再以1g/h剂量静滴12~24小时；之后24g/d持续3~7天，逐渐减量至8g/d，维持2~3周。氨甲苯酸0.1~0.2g溶入5%葡萄糖或生理盐水中缓慢静注，2~3次/日。立止血2KU/次，5~10分钟生效，作用持续24小时。另外，还可选择氨甲环酸、安络血、维生素K3等，一般多数应用上述两种药物即可。需联合应用尼莫地平防治缺血性病变。 预防血管痉挛：尼莫地平40~60mg/次，4~6次/日，连用21日；或4mg/次，溶于葡萄糖或生理盐水，缓慢静滴，1次/日。 放脑脊液疗法：用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍者，或老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。每次释放10~20ml，每周2次。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适应证。 手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术。血管内弹簧圈栓塞治疗破裂囊状动脉瘤近年来在世界范围内得以推广，目前研究发现介入治疗比手术治疗的相对危险度和绝对危险度有显著降低。 短暂性脑缺血（TIA） 短暂性脑缺血（TIA）：治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。 病因治疗：高血压患者应控制血压﹤140/90mmHg（脑低灌注引起者除外），糖尿病伴有高血压者血压宜控制在更低水平﹤130/850mmHg。有效地控制糖尿病、高脂血症（使胆固醇5.2mmol/l，LDL﹤2.58mmol/l）、血液系统疾病、心律失常等。对颈动脉有明显粥样硬化斑块、狭窄＞70%或血栓形成，影响脑内供血并有反复TIA者，可行颈动脉内膜剥脱术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗。 抗血小板聚集：肠溶阿司匹林75~150mg/d；或波立维（氯吡格雷），75mg/d，建议高危人群或对阿司匹林不能耐受者使用。 抗凝药物：临床伴有房颤、频繁发作的T