第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉（参考）.pptVIP

* 脊髓功能监测的常用方法 躯体感觉诱发电位（SEP） 确定神经传导通路伤的急性损伤部位，指导手术医师迅速去除诱因并及时纠正 确定脊髓肿瘤及其它神经组织病变范围 高危病人监测 监测麻醉药对脊髓功能的抑制情况 缺点：SEP仅仅反映脊髓上行纤维的情况，不能反映运动束的变化，SEP无变化时仍有可能出现运动功能受损 运动诱发电位（MEP） 反映脊髓运动束的变化。 SEP+MEP可以完美地反映脊髓的功能状况 唤醒试验 是指手术进行到在脊柱内固定器加张力时，把麻醉变浅，使患者恢复指令反应，能遵照医生的指令活动双足。此试验常常用于脊柱侧凸矫正手术时判断脊髓的功能是否正常 * 金标准①Miller RD, ed. Miller’s Anerthesia. 6th edn. New York: Churchill Livingstone, 2005.2418-2419. ②Grottke O, Dietrich PJ, Wiegels S, et al. Intraoperative wake-up test and postoperative emergence in patients undergoing spinal surgery: a comparsion of intravenous and inhaled anesthetic techniques using short-acting anesthetics. Anesth Analg, 2004,99:1521-1527.) 重庆医科大学附属第二医院麻醉科 重庆医科大学附属第二医院麻醉科 第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉 * 一、脊柱四肢手术的麻醉特点 任何年龄均可发病 先天性多见于小儿 骨关节病和骨折多见于老年人 病人可能存在强迫体位 大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成 失血量较多 手术常需特殊体位 术中可能发生特殊并发症 脂肪栓塞 肺栓塞 深静脉血栓 骨粘合剂反应 * 二、麻醉前病情评估与麻醉选择 病情评估 充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？ 老龄病人 充分调理 冠心病病人 了解其类型、严重程度、心功能情况 心肌梗塞需6个月后再行择期手术 高血压病人 不必一定降到正常水平 高血压药物可用至手术当日 骨关节畸形病人 是否存在困难气道？ 是否存在强迫体位？ * 麻醉选择 局部麻醉 小范围清创手术 神经阻滞 上肢和 肩部手术 椎管内麻醉 下肢和骶腰椎手术 全身麻醉 时间长创伤大的复杂手术 颈胸椎手术 呼吸道异常 三、四肢手术的麻醉 1、肩部和上肢手术的麻醉 臂丛神经解剖 臂丛神经 C5-8、T1脊神经前支 桡神经 C6-8 尺神经 C8、T1 正中神经 C6-8、T1 肩关节深部神经支配 C5-6 常用神经阻滞方法 臂丛神经阻滞 肌间沟 锁骨上 腋路 桡神经阻滞 尺神经阻滞 正中神经阻滞 肌间沟径路 锁骨上路 腋 路 适应症 肩部手术、上臂中上 1/3交界处以上手术 上臂中上1/3交界处 以下手术 肘关节以下手 术 体 位 头偏向对侧 同左 上肢军礼姿势 穿刺点 侧肌间沟与环状软骨 水平的交点或紧靠肌 间沟底边肩胛舌骨肌 的上方 锁骨中点上方1～ 1.5cm处 腋窝顶部腋动 脉最高点的桡 侧或尺侧 方 向 向内向脚 内向后向下 与腋动脉呈200 夹角 并发症 毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊椎麻醉 毒性反应 气 胸 毒性反应 缺 点 尺神经阻滞不全 不能阻滞肌皮 神经 常用 药物 0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利 多卡因。用药量20～35ml 桡神经（C6-8） 阻滞 正中神经（C6-8、T1）阻滞 尺神经（C8、T1）阻滞 肘部阻滞 腕部阻滞 肘部阻滞 腕部阻滞 适应症 手掌、虎口处小手术 手掌桡侧小手术 小指或小鱼际部位手术 体 位 上肢轻外展、前臂伸直 上肢外展前臂旋后位 腕和手指伸开平放 患肢外展、外旋、肘关节屈曲 握拳、屈曲手腕 穿刺点 肱骨外上髁上方约4横指（6～7cm）处 肱骨内外上髁连线与肱动脉交点内侧0.7cm处远端2.5处 沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与掌长肌腱的交点 尺神经沟 沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与尺侧屈腕肌腱桡侧的交点 方 向 向肱骨干方向 穿刺点处垂直进针后向上约200斜行 垂直进针 垂直进针 垂直进针 常 用 药 物 1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10～20ml 1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml 1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml * 2、下肢手术的麻醉 下肢手术麻醉方法 椎管内麻醉优选 减少失血量 降低深静脉栓塞发生率 减低肺栓塞发生率 有利于实施PCEA 全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、