CRRT概述__培训课件.pptxVIP

CRRT简介廊坊市第四人民医院急诊科荣广成管路的预充抗凝置换液监测并发症概念原理适应症常用治疗模式血管通路CRRT的概念RRTIRRTCRRTHD、HF、HDFIHD、IHDF、SLEDCHD、CHF、CHDF、SCUFCRRT的概念将治疗持续时间 ≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗CBPHPPEECMOMARSCPFA吸附对流弥散500Da 5000Da50000DaCRRT的原理HDHFHDF弥散对流弥散和对流滤过膜的吸附作用CRRT的相关内容CRRT的适应症肾脏疾病1.急性肾衰（ARF）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿ARF合并心力衰竭ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒症CRRT的适应症2.慢性肾衰维持性血液透急性肺水肿血流动力学不稳定3.少尿患者而又需要大量补液时全静脉营养各种药物治疗CRRT的适应症4.慢性液体储留肾性水肿腹水5.酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒低钠血症高钠血症高钾血症CRRT的适应症非肾脏疾病1. SIRS2.ARDS3.MODS4.重症急性胰腺炎5.挤压综合征6.心肺旁路手术7.慢性心力衰竭8.代谢障碍9.乳酸性酸中毒10.急性肿瘤溶解性综合症11.中毒12.肝衰竭现代CRRT常用治疗模式SCUFCVVHHVHFCVVHDCVVHDFHPTPEAccessReturnHFEffluentSCUF：缓慢持续超滤CVVH连续性静－静脉血液滤过 HVHF高容量血液滤过AccessReturn+ReplacementEffluentAccessDialysateReturnPS Effluent CVVHD 连续性静－静脉血液透析HF+CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过AccessDialysateReturnHFReplacementS EffluentTPE(治疗性血浆替换) 废弃血浆新鲜血浆或血浆替代品以清除小分子为主（肌酐、尿素氮、高钾）CVVHD以清除中、大分子为主（炎性介质）以及超滤水分（心衰）CVVH血浆置换自身免疫性疾病血液灌流清除蛋白结合率高的物质（中毒）治疗模式的选择血管通路的选择1 .导管: 双腔单针导管 CAVH，双腔管内径10-14F。CVVH，双腔管内径11.5- 13.5 F。在实验中，这种导管的外形和尺寸是最好的 血流量200,再循环率小于10％；血流量300,再循环率10－25％，有时高达40％ 双腔导管反向连接，明显增加再循环率，显著降低血液净化效率。2.置管位置颈内静脉股静脉 应进入下腔静脉,需插入约24cm，甚至更长,短于20cm再循环率很高锁骨下静脉(不推荐)穿刺针维护1. 启用：每次治疗前用空针吸尽导管内残存的血液，再用生理盐水冲洗管道。管路的预充——预冲液的选择根据患者病情及凝血情况选择预冲液1.有肝素：0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠1支（12500单位）2.无肝素：0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠0.5支（6750单位）预冲液、透析液、置换液的配制严格执行无菌操作技术超净台进行液体配制预充要点静脉壶液面（全满）动脉壶液面（1/2-2/3满）侧枝预充滤器位置（垂直放置）冲膜内：滤器动脉端在下冲膜外：滤器动脉端在上5.滤器排气的注意事项闭路循环时间：30分钟目的：1.检查管路的顺应性 2.充分肝素化冲洗液的选择0.9%氯化钠3000ml冲洗目的：将未结合的肝素钠冲洗干净，以免肝素进入患者体内影响患者的凝血功能。抗凝技术全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素局部抗凝法:枸橼酸盐，体外肝素化无肝素化CBP此外还有：前列环素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等全身抗凝法——肝素先用肝素盐水预处理滤器。0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠1支目的在于排气和清除消毒剂，让肝素和滤器膜结合（肝素不能通过对流清除，因其携带阴电荷可阻止其通过滤器膜）做闭路循环（30min-60min）滤器对肝素的吸附可很快达到饱和3. 3000ml无肝素生理盐水冲洗全身抗凝法——肝素上述预处理后，经滤器前管路给予5-15U/kg负荷量（约2-8mg）然后以3-12U/kg/H的速率持续经滤器前泵入。所有抗凝药物必须经滤器前给药监测滤器前管路采血活化凝血时间（ACT）：180-220s 正常：150-170s部分凝血活酶时间（APTT）：50-70s正常：25-35s监测对比必须具有一致性。穿刺部位、检测指标、检测方法。局部抗凝法——肝素+鱼精蛋白预冲：方法同肝素全身抗凝起始量：5-10U/kg维持量：滤器前 肝素5-10U/kg 滤器后鱼精蛋白中和。中和比例1:1监测：滤器后 ACT 200-250s APTT 50-70s 体内ACT或APTT正常优点:出血风险下降缺点：鱼精蛋