【2017年整理】PICC置管风险及护理对策.docVIP

PICC置管风险及护理对策 黄浦区中心医院 （200002）李明川 关键词: PICC 置管风险 导管异位 静脉炎 1概论 经外周穿刺的中心静脉导管（Perpherally inserted central catheter, PICC）作为一种安全、有效、方便、易掌握的置管技术，目前已在临床得到广泛的推广和使用。PICC通常在肘前的外周静脉（即：贵要静脉、肘正中静脉或头静脉）插管，导管头部经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、最终停留在上腔静脉中下1/3。上腔静脉的血流量达2000—2500ml/min[1]。肿瘤患者化疗使用PICC，可使化疗药物经导管直接注入上腔静脉后被迅速稀释，从而解除药物对血管壁的刺激。PICC可提供长达1年的治疗通道，尤其适合多次进行化疗的肿瘤患者，可避免因反复静脉穿刺和药物外渗对组织的损伤，它为肿瘤患者减轻了痛苦。但是，PICC置管也会给患者带来一定的风险，我院开展PICC置管技术已有二年多时间，经过二年多时间的对PICC置管患者的观察和护理，本人对PICC置管风险及护理对策谈几点看法。 2置管风险 2.1穿刺失败：王秀英等人研究认为，患者出现交感神经兴奋。肾上腺素分泌增加，继而引起血管紧张素分泌增加，导致全身血管痉挛，官腔缩小与血管壁间摩擦力增加，置管阻力增加，出现送管困难导致失败[2]。其次，患者血管畸形、外周血管细弱、穿刺者技术水平等因素均可导致穿刺失败。 2.2导管异位：PICC导管异位发生率约6.7%[3]，主要与置管静脉的选择，置管长度的外测量方法，患者局部血管解剖变异，患者穿刺时的体位、操作者送管技巧等因素有关[4] 。 2.3导管的渗漏或断裂 崔其亮等人研究显示，导管破裂或断裂占穿刺总数的3%[5]。导管渗漏或断裂的发生与导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接的关系。导管断裂可分为体内部分和体外部分断裂。李艳红等人研究表明，多数由高压力注射操作导致导管断裂，少数是由导管堵塞用力冲管，患者穿刺肢体过度活动，固定方法不正确造成[6]。 2.4导管堵塞　导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，并且随时间的延长而增加[7]。主要由于冲管、封管方法不正确，使纤维蛋白和药物的沉淀， 或血液、脂类的瘀积造成管腔的狭窄或阻塞。 2.5导管脱出 导管脱出指导管意外脱掉和移动，致使不能继续使用。脱管主要是患者意识不清、活动过度及固定不牢、意外情况等。而导管的移位主要与导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉及病人的体位等因素有关。 2.6拔管困难 常见的原因有导管置入时间长，和静脉壁粘附，患者情绪紧张导致血管痉挛，静脉血栓形成感染，导管部位软组织肿胀等。 2.7置管后并发症 2.7.1穿刺部位的渗血、血肿 多见于置管三天内，主要发生于穿刺部位过度活动，上肢支撑用力及反复穿刺，穿刺针头过粗，穿刺后加压包扎力度、时间不够等。其次，患者凝血功能异常也可导致。 2.7.2静脉炎 静脉炎是PICC临床应用中最常见的并发症，它包括血栓性静脉炎、机械性静脉炎和化学性静脉炎。 血栓性静脉炎的发生与PICC导管的选择、尖端的位置、导管局部固定、患者凝血状态及体质有关[8]。机械性静脉炎的发生率高达20.83%，以穿刺后48－72h多见[9]。由于置管后血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管痉挛收缩，故易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎[10]。除此以外，导管型号与血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺侧肢体活动过度、穿刺者的技巧等也有一定的因素。化学性静脉炎与局部血管位置及血流量有关，一般化疗药物直接进入上腔静脉，被血液稀释而未接触外周静脉壁，故发生较少。 2.7.3导管感染　多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起的，可分为局部感染和全身感染。多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起的。其次，肿瘤患者长期使用免疫抑制剂，营养状况差，自身免疫力降低等因素也可导致感染。导管感染的致死率为3%[11]。 2.7.4深静脉血栓　血栓的形成多由于血管内膜损伤及导管周围血流速度减慢所致。 肿瘤患者的血液处于高凝状态，而化疗药物影响DNA、蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死，常见的如长春新碱、诺维本、阿霉素、环磷酰氨、顺铂、氟脲嘧啶等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤而导致血栓形成[12]。加上长期置管诱发肿瘤患者血小板凝集使产生血栓的可能性大大提高。 2.7.5穿刺点周围皮肤过敏 主要是患者自身为过敏体质人群，当皮肤接触固定的贴膜、胶布后便产生自身免疫反应，出现皮肤过敏症状。 3护理对策 以上是PICC置管可能发生的几个问题，也是置管给患者带来的风险。但是与传统的中心静脉置管相比，PICC操作简单、安全，穿刺成功率高，并发症少，它为肿瘤化疗、完全胃肠