胆囊切除术工后综合征.docVIP

胆囊切除术后综合征（Postcholecystestomy?Syndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征（RecurrentBiliary?Tract?Syndrome），系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后约有25％～30％可出现一过性症状，可很快消失，约有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗。 ? ????【病因学】 ????胆囊切除术后出现本病可能与以下因素有关：? ????1.术中对胆管的损伤，由于胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异，或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性胆管炎。 ????2.Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎，术后造成这些病理变化的原因不清，可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。 ????3.术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。 ????病因有以下几种可能：①Oddi括约肌功能紊乱。约占胆道术后问题的2.4%，对此症目前尚无好的确诊方法。②术前误诊而一直未被发现和治疗的疾病如裂孔疝、结肠功能异常，应激性小肠综合征，消化性溃疡等，依靠相关检查来确诊。③不少作者认为有精神心理因素而无需处理。 ????【发病机理】 ????一、胆系疾病所致 ????胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，外伤性胆管狭窄等。 ????1.胆管结石?是胆囊切除术后综合征最常见的原因。可分为残留结石和再发结石，文献报告发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%。 ????（1）残留结石?术中未取净之结石，又可分为：①可避免的残留结石：多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。②难于避免的残留结石：术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。 ????（2）再发结石?手术时已取净，以后又发生的结石，很难判断。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石。 ????2.胆管损伤后狭窄?也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%之间，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。 ????3.胆囊管遗留过长?胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15.2%。由于术者经验不足，急性炎症期手术，解剖异常，或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5cm处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。 ????4.胆道术后功能紊乱?年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。 ????Sugawa经ERCP检查胆囊术后综合征73%有阳性发现，27%无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合征中，15例经ERCP测压发现2例（14%）乳头肌功能紊乱，胆管压力改变，Oddi括约肌痉挛引起胆总管扩张。Tanaka认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，直接受括约肌影响。括约肌收缩时，胆囊切除者胆管压力明显增加。Bardley及Collins认为胆囊切除后，血清胆囊收缩素水平升高，可引起Oddi括约肌收缩，胆道压力升高即可出现症状。 ????二、胆系外疾病所致 ????患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。 ? ????在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲不振，恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食