【2017年整理】心脏病人行非心脏手术的麻醉.docVIP

心脏病人行非心脏手术的麻醉 心脏病人接受非心脏手术，麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者 这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学，进一步加重心血 管系统的负担。因此，其危险性不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状 态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响，手术创伤的大 小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，及医师判断和处理的能力。 第一节 麻醉前评估 【概述】 在对病人麻醉前常规检查评估的基础上，还须全面了解心血管系统病变的严 重程度，评估其功能状态，以预计承受麻醉与手术的能力，提出相应的处理方案。 【操作方法】 1. 病史 重点了解：①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程 经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③既往疾病史 与治疗情况，如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往与近期 药物治疗，如β受体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药 等。 2. 体检 除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿 童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹 腔积液，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。 3. 特殊检查 (l) 常规心电图配合24h动态心电图或运动试验心电图：通过检测心率、心律， 发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。 (2) X线胸片：注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。 (3) 超声心动图：可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运 动，并可测定血流量、射血分数等。术中应用经食管超声心动图(TEE)实时动态 观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的状况等。 (4) 冠状动脉造影：是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的 解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影，了解左心 室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。 4. 心功能分级及危险因素判断 心功能分级及危险因素判断的目的，是通过 对心脏病病人行非心脏手术的评估，以预示麻醉与手术的安全性，并使危险性降到 最低。 心功能分级：测定心功能的方法很多，但最简单而实用者则为根据心脏对运动 量的耐受程度而进行的心功能分级，一般分为4级，详见表13-1。 表13—1 心功能分级及其意义 级别 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 Ⅰ级 >30s 能耐受日常体力活动，活动后无心慌、气短等不适感 心功能正常 良好 Ⅱ级 20～30s 对日常体力活动有一定的不适应感，往往自行限制或控制活动量，不能跑步或用力地工作 心功能较差 如处理正确、适宜，耐受仍好 Ⅲ级 10～20s 轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息 心功能不全 麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负 担 Ⅳ级 ＜10s 不能耐受任何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现 心功能衰竭 极差，一般须推迟 手术 1994年，美国纽约心脏协会(NYHA)对心功能分级方法进行了修订，并将心 纹痛列人功能状态(临床表现)分级的内容，是目前多采用的客观评价分级，见表 13-2。但因量化程度有限，许多有关因素无法概括，因此还须参考多因素分析予以 补充。 表13-2 NYHA心功能分功能状态 级别 功能状态 客观评价 Ⅰ 患者有心脏病，体力活动不受限一般的体力活动后无过度疲劳感，无心悸、呼吸困难或心绞痛(心功能代偿期) A级，无心血管病 的客观证据 Ⅱ 患者有心脏病，休力活动稍受限制，休息时觉舒适，一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛(Ⅰ度或轻度心衰〕 B级，有轻度心血 管病变的客观证据 Ⅲ 患者有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒适，但轻的体力活动就引起疲劳、心季、呼吸困难或心纹痛(Ⅱ度或中度心衰) C级，有中度心血 管病变的客观证据 Ⅳ 患者有心脏病，已完全丧失体力活动的能力，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加重(Ⅲ度或重度心衰) D级，有重度心血 管病变的客观证据 心脏危险指数：表13-3为Goldman等提出的多因素心脏危险指数(cardiac risk index， CRI)，共计9项，累计53分。 表13-3 Goldman多因素心脏危险指数 项目 内容 记分 病 史 心肌梗死<6个月 10 年龄>70岁 5 体 检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现 11 主动脉瓣狭窄