慢乙肝防治策略__培训课件.ppt

* 血清HBsAg 阴性 血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性 有慢性乙型肝炎的临床表现 患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 * ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。 胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象 * HBsAg阳性表示HBV 感染 抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者 HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换 HBeAg 阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示HBV 复制水平低 (但有前C 区突变者例外) * HBV DNA 定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBV DNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。 * 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是： 明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞； 炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎 (interfacehepatitis )，又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变 * 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间。 * 主要包括抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 * 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 * 荟萃分析表明，HBeAg 阳性患者经普通干扰素α (普通IFN α) 治疗4~6 个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA 转阴率 (杂交法) 分别为37%和17%，HBeAg 转阴率分别为33%和12%，HBsAg转阴率分别为7.8%和1.8%，其疗效与基线血清ALT 水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] ( Ⅱ)。有关HBeAg 阴性患者的4 次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [40, 41] ( Ⅰ)。 有人报道，普通IFNα 疗程至少1 年才能获得较好的疗效 治疗的总体目标 近期目标： 长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 远期目标 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 抗病毒治疗是关键 只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗 抗病毒治疗的一般适应证 乙肝大三阳或小三阳 HBV DNA ≥105 拷贝/ml HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml ALT ≥2×ULN 干扰素治疗，ALT≤10×ULN，TB2×ULN 特殊情况 ALT升高，但2×ULN，年龄40岁 ALT正常，年龄40岁，肝组织示炎症坏死 有疾病进展证据：脾脏增大 达不到标准者，应监测病情变化 排除 药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高 排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常 肝硬化 AST水平可高于ALT，应参考AST水平 干扰素治疗 普通干扰素α 聚乙二醇化干扰素α-2a 昂贵、需注射、不良反应多、有禁忌症 核苷（酸）类似物 拉米夫定 (lamivudine) 便宜、强效、易耐药 阿德福韦酯 (adefovir ) 便宜、中效、中度耐药 替比夫定 强效、易耐药 恩替卡韦 (entecavir) 强效、低耐药、价高 方便、经济 不良反应少 抑制病毒能力强 疗程 干扰素： 普通干扰素48周；eAg阴性者1年 长效干扰素1年 核苷类似物 eAg阳性CBH：应答后至少1年，总疗程2年 eAg阴性CBH：应答后至少1年半，总疗程2年半 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 用药指征： HBeAg阳性者：HBV DNA≥104 拷贝/ml HBeAg阴性者：HBV DNA≥103拷贝/ml ALT正常或升高 推荐强效、低耐