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湖南股权交易所 投资机构投资意向调查问卷 尊敬的投资机构负责人： 湖南股权交易所（以下简称湘股交所）成立于2010年12月，是湖南省委、省政府推进区域多层次资本市场建设、探索OTC场外交易市场发展、解决中小企业融资难状况的重要举措之一。湘股交所将为社会提供一个集非公众公司股权登记托管、股权投融资对接和股权交易为一体的综合服务平台。 为对投资机构投资需求有一个宏观、全面、确切、深入的了解，以便于提高对投资者的服务质量，湘股交所将联合湖南省股权投资协会、湖南省联合产权交易所于2011年6月8日举办主题为“探索投资退出的多元渠道、促进股权投融资平台建设”研讨交流会。 湘股交所设计了如下调查问卷，在研讨交流会举办之前发给你们，以征集贵方的投资偏好和宝贵建议。敬请逐项填答调查表相关项目，并于2011年6月7日前以传真或电子邮件的方式反馈给我们。 湘股交所将为您保守商业秘密，您提供的资料将对我们以后提供高质量的服务具有重要意义。感谢您的支持！ 湖南股权交易所 2011年5月31日 联 系 人：李 皓 联系电话：0731 传 真：0731电子邮箱：474056119@ 第一部分 机构基本信息 机构基本情况 机构名称 注册地址 成立时间 注册资本 万元 法定代表人 员工人数 投资负责人 联系电话 联系人 联系电话 手机号码 电子邮箱 传真号码 公司网站 组织形式 合伙企业 有限责任公司 股份有限公司 金融机构附属 上市公司/企业集团附属 其他_______________________ 机构类型 政府背景投资机构 行业背景投资机构 民营投资机构 合资背景投资机构 外资背景投资机构 其他_______________ 资本金来源 风险资本来源分布 金额（万元） 总额 其中：政府财政 金融机构 事业单位 国有企业 民营企业 民间资本或个人投资 其他 第二部分 投资行为特征 投资总体情况 全部投资项目总数 个 累计总投资金额 万元 2010年投资项目数 个 2010年投资总额 万元 投资偏好特征 投资项目阶段 □种子期 □成长期 □扩张期 □Pre-IPO □其他_____________ 投资项目行业 新材料 家 新能源 家 电子信息 家 生物制药 家 文化产业 家 房地产 家 基础设施建设 家 公用事业 家 工程机械 家 运输装备 家 节能环保 家 商业及服务业 家 农林牧渔及其加工业 家 快速消费品 家 矿业 家 其他___________________ 家 项目平均投资额 □≤1000万 □1000—3000 □3000—5000 □5000—1亿 □≥1亿 联合投资意愿 □愿意进行联合投资 □不愿意进行联合投资 项目平均占股比例 □≤10% □10%--25% □25%--50% □≥50% 是否要求控股 □要求 □不要求 期望投资回报类型 □稳定分红 □高成长 □IPO退出 投资项目决策情况 3.1 您最常用的两个项目信息来源：（ ）（ ） A 政府部门推荐 B 企业申请 C 中介机构推荐 D 银行推荐 E 媒体宣传 F 其他__________ 3.2 您对目标企业最重视的三个因素：（ ）（ ）（ ） A 产品市场占有率 B 产品前景 C 盈利模式 D 行业环境 E 管理团队 F 企业治理结构 G企业财务状况 H 其他_________ 投资项目退出情况 退出方式 数量 IPO退出 家 股份转让 原股东回购 家 管理层收购 家 其他企业收购 家 转让给其他投资者 家 其他___________ 家 投资项目平均持有期 □小于1年 □1-3年 □3-5年 □5年以上 第三部分 希望获得的服务 您认为湖南目前影响股权投资的两大困难是（ ）（ ） A 缺乏多层次的资本市场 B 投资政策不明确 C 缺乏好的投资项目 D 企业管理水平低 E 其他______________________ 希望通过湘股交所获得的政府扶持政策（ ）（ ） A 风险投资企业所得税的减免 B 计提风险准备金 C 获得资金补助 D 信息交流 E 设立引导基金 F 其他_________________ 最希望通过湘股交所获得的两项服务（ ）（ ） A 提供优质企业备选库 B 获取政策信息及投融资动态 C 督导挂牌企业进行信息披露 D 对挂牌企业的培育孵化