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政府责任视域下的农民工医疗保障问题探析 　　摘 要：在农民工医疗保障领域，政府责任观强调政府在医疗保障中的权力与责任、义务的匹配性。它与政府权力的合法性来源、公信力、公平正义价值取向及人权保障密相关联，并以之为存在的基础性因素。虽然我国已实现“全民医保”，但每年有超过2亿的农民工在频繁流动，医疗保险制度的软肋愈益显现出来。其制度实施背后，有地方政府对农民工医疗保障制度实施缺少积极性、针对农民工的医保制度缺乏有效衔接、政府财政协调和监督职能缺位的影子。农民工医疗保障中的政府责任重构，呼唤着政府应在加快实现基本医疗保险城乡统筹、设立流动人口医保统筹基金调剂机构、促进医保制度间的协商与整合等方面作出制度改进。 　　关键词：农民工；医疗保障；政府责任；公平正义；制度改进 　　中图分类号：F323.89 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2013）03-0004-04 　　疾病是与公民生活高度关联的事情。对于公民疾病的关照与保障政策则是任何政府不可回避的职责。政府行使的权力不是与生俱来的，理论渊源上有君权神授论、社会契约论、人民主权论等流派。虽然这些理论各自的解释视角有所差异，但他们都有一个共同之处：权力的授予必然伴随着责任的约束。现代民主政治的核心之一是责任原则。在现代政治中，政府责任通常是指政府对选举其产生的公民所承担的责任，是政府组织及其成员在社会中所履行的由法律和社会所要求的职能和义务。[1]政府责任一般包括政治责任、行政责任、法律责任、道德责任和生态责任五个方面内容。从这个意义上讲，我们评价政府责任是否到位，主要是看政府是否恪守职责、认真负责地行使公共权力，积极回应并公正、有效率地满足和实现公民的各种需求和利益。 　　一、农民工医疗保障中政府责任的基础 　　2009年颁行的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，在事实上已将医疗保障问题列为公共产品向全民提供。该文件指出，要着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。[2]类似提法同样出现在2010年《社会保险法》之中。可见，能否为流动人口提供医疗保障、提供出什么水平医疗保障及如何提供，已成为政府一项重要职责。除了国家高层的制度规定外，一项公共产品或公共服务的提供及实现程度如何，还取决于背后蕴涵的责任基础问题。通常来讲，政府责任及其制度的改进，将有助于减少公共权力的寻租和偏私倾向，增进权力的公益性和公共性。在流动人口医疗保障领域，政府责任观强调政府在医疗保障中的权力与责任、义务的匹配性。因为政府责任并非天然地包含于政府行为之中，它与政府权力的合法性来源、公信力、公平正义价值取向及人权保障密相关联，并以之为存在的基础性因素。农民工医疗保障中的政府责任根源于以下四个基础： 　　1.政府获取和保持公信力的重要源泉。实现农民工医疗保障权益，是提升政府公信力的基本要求。公信力是政府的影响力与号召力，它是政府行政能力的客观结果，体现了政府工作的权威性和公民对政府的评价，反映着人民群众对政府的满意度和信任度。政府的公信力不仅可以为公共权力提供连续的合法性基础，而且可以在增强政府自身合法性的同时，减少政府的治理成本，从而能够节约社会资源。它是政府管理效度和信度的前提。[3]我国现有医疗保障体系是一种分割式的“碎片化”状态，整个社会保障体系面临着公平与效率缺失的困境。在我国各个阶层中，在医疗保障领域对1000多万的公务员群体过度照顾，而对2亿多的农民工群体的保障处于制度虚置和保护不力状态。在社会风险日益凸显的宏观背景下，认识维持农民工医疗保障中的责任的内涵、价值，强化政府责任意识，完善政府责任制度，将有助于政府获取和保持公信力，是积累政治合法性资源的重要举措。 　　2.政府维持行政合法性的重要基础。合法性是一种弥足珍贵的政治资源，其巩固和扩大需要一定的基础与源泉。在政治体系中，源自公民的认可和支持是政府行使公共权力合法性的主要来源，政府的合法性的实质，就是要在公民与政府之间建立某种可以沟通的桥梁，形成一定时间内持续的信任关系。这种信任关系既是政府权力运行的前提，更是公民与政府之间的合作关系能够持续下去的重要基础。在这个意义上讲，政府合法性就是政府按照法定程序认真地履行权力并承担责任的能力。一个政府在行政权力运行过程中只有充分地履行了增加公民福祉的职责，才能获得公民的认同和支持。政府只有承担相应的政治、行政、法律和道德责任，才能具有较高的合法性，进而实现社会的有效治理。“扶助社会弱势群体是政府的一项重要任务，同时也是不可推卸的责任，因为政府的存在目的就是为了增进人们的福祉。”[4]在政府实现基本公共服务均等化和共享改革发展成果