贺宪雨 脑疝 男 46岁 住院号：81906.docVIP

贺宪雨 脑疝 男 46岁 住院号：81906 入 院 记 录 姓名：贺宪雨 性别：男 年龄：46岁 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：山东省菏泽市 职业：农民 入院日期：2014-10-25，15:00 记录日期：2014-10-25，21:00 病史陈述者：患者家属 主诉：车祸伤致意识丧失3.5小时。 现病史：病人因车祸伤致意识丧失（当时具体情况不详），面部流血，伴呕吐一次，为胃内容物，无肢体抽搐，无大小便失禁，未处理急来诊。门诊经颅脑CT检查后以“脑疝”收入院。 既往史：平素体健，否认有“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，每天吸烟约20支，无放射物、毒物接触史。 婚育史：24岁结婚，配偶体健，育2子，均体健。 家族史：母亲健在，父亲已去世，兄弟姐妹情况不详，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史，否认家族中有肿瘤病史。 2014-10-25，15:05 首次病程记录 病例特点: （1）中年男性，既往体健。 （2）病人约3.5小时前因车祸伤致意识丧失，伴呕吐一次，为胃内容物，面部渗血，未处理来诊，急诊经颅脑CT检查收入院。 （3）体检：T36.7℃，P80次/分，R22次/分，BP160/80mmHg，昏迷状态，鼾式呼吸，刺痛无反应，左颞部肿胀，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，左面部见皮肤擦伤、渗血，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80 次/分，律齐。腹平软，无移动性浊音。四肢刺痛无反应，肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性。 （4）辅助检查：颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕高密度灶，左颞高密度灶，中线明显右偏，环池受压消失。 初步诊断：（1）脑疝 （2）急性硬膜下血肿（双侧） （3）脑挫裂伤 （4）原发性脑干损伤 （5）蛛网膜下腔出血 （6）颅骨骨折 （7）头皮血肿 (8)皮肤擦伤 诊断依据：（1）车祸伤致意识丧失3.5小时。 （2）查体：BP160/80mmHg，昏迷状态，鼾式呼吸，刺痛无反应，左颞部肿胀，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，左面部见皮肤擦伤、渗血，四肢刺痛无反应，肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性。 （3）辅助检查：颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕高密度灶，左颞高密度灶，中线明显右偏，环池受压消失。 鉴别诊断： （1）脑震荡：外伤后意识不清不超过30分钟，伴逆行性遗忘，颅脑CT无器质性改变。 （2）急性硬膜外血肿：伤后头痛、头晕等颅内压增高症状，昏迷患者可有中间清醒期，颅脑CT可见颅板下梭形高密度影。 诊疗计划：完善相关检查，急症手术治疗。 王忠竹 2014-10-25，15:20 术前小结 患者贺宪雨，男，46岁，因“车祸伤致意识丧失3.5小时”于2014-10-25入院。 入院查体：T36.7℃，P80次/分，R22次/分，BP160/80mmHg，昏迷状态，鼾式呼吸，刺痛无反应，左颞部肿胀，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，左面部见皮肤擦伤、渗血，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80 次/分，律齐。腹平软，无移动性浊音。四肢刺痛无反应，肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性。颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕上高密度灶，左颞底高密度灶，中线明显右偏,侧脑室受压变窄，环池受压消失。 术前诊断：（1）脑疝 （2）急性硬膜下血肿（双侧） （3）脑挫裂伤 （4）原发性脑干损伤 （5）蛛网膜下腔出血 （6）颅骨骨折 （7）头皮血肿 (8)皮肤擦伤 手术指征：病人昏迷状态，鼾式呼吸，刺痛无反应，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕上高密度灶，左颞底高密度灶，中线明显右偏,侧脑室受压变窄，环池受压消失。 手术名称：左侧开颅颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 麻醉方式：全麻 注意事项：已向家属交待术中术后可能出现的危险及并发症，病人家属表示理解，同意手术并已在手术协议书上签字。手术