第十四章烧伤与冻伤2012要点.ppt

4.营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合措施均属重要，这是防治感染的基础。 营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5～10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食(可在夜间)，其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。 外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险。 注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g/L以上，血浆白蛋白30g/L以上,肌注丙种球蛋白,皮下注射转移因子。 针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆,增强抗感染能力。 补充各种维生素及微量元素等。 近代，烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌，抗生素在杀灭细菌的同时，该类细菌外膜中的内毒素大量释放，其致病作用除对细胞有接损害外，更主要的是介导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和多器官功能损害。这是当前抗感染的另一个焦点。 乌司他丁通过抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶，抑制炎症介质的过度释放，改善微循环、改善组织灌注，在危重患者的抢救中多能达到起死回生的作用。 七、创面处理 烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节。一般处理原则： 1.保护创面，减少渗出； 2.预防和控制创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂； 3.尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面； 4.积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。 Ⅰ度烧伤：属红斑性炎症反应，外用红花油。 浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法。 水疱皮未破者用75％酒精纱布包扎。 水疱皮已破，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂(如地白忍合剂，紫草油，虎杖煎剂等)，磺胺嘧啶银(铈、锌)霜剂，糊剂涂布包扎。 6－8天首次更换敷料，继续包扎数天，多可愈合。 如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。　　 浅度烧伤创面处理： 深度烧伤创面的处理 深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植几难避免，应正确选择外用抗菌药物。常用有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2～3周，在这一过程中随时都有侵入性感染的威胁，近年的治疗多采用积极的手术治疗，包括早期切痂（切除深度烧伤组织达深筋膜平面）或削痂（削除坏死组织至健康平面）并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。 大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植的创面大，手术治疗中最大的难题是自体皮供与求的矛盾。 我国学者创用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮；异体皮下移植微粒自体皮，以及充分利用头皮为自体皮来源（头皮厚、毛囊深，血供好，抗感染能力强，取薄断层皮片5～7天可愈合，可反复切取，一般供皮10次以上仍然不形成瘢痕，不影响头发的生长）。 如仍遇自体皮供应不足的困难，则大面积Ⅲ度烧伤的创面可分期分批进行手术。 四、现场急救、转送与初期处理 (一)现场急救： 1．灭“火”： 2.保护创面： 3.止痛： 4.补充液体： 5.其他措施： 1．灭“火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行“创面冷却疗法”。用清洁水(如自来水、河水、井水等)，水温5～20℃，冷敷或浸泡创面，需持续1/2～1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。 (1)一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。 (2)凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。 2.保护创面：灭火后除必要时脱去衣服(或顺衣缝剪开)外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。 3.止痛：烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。 4.补充液体：口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早静脉输液(如生理盐水、右旋醣酐、血浆等)。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5％葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。 烧伤饮料片：每片含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量。溶于100毫升水中即为烧伤饮料。 5.其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并伤的处理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。 (二)伤