胸腔积液的诊断与治疗汇总.ppt

胸腔积液的诊断与治疗 胸膜解剖 壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12?m 脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50?m －胸水主要来源于壁胸膜 间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔 正常胸液的产生量 早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 －15ml 胸液的吸收 壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 ?m）直接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 －Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90 胸腔积液的诊断 结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征 影像学检查 叶间积液 鉴别肿瘤 纤维肉瘤 鉴别大量积液 胸膜钙化 鉴别肺内病变 B超的价值 定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检 CT的价值 胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检 胸水分析 新近出现的胸水都应进行胸水检查 有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺 高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液 细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA 诊断困难的胸水 观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查 最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病 胸腔积液性质分析 常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查 胸水表观特性 渗出液和漏出液的鉴别 Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。 敏感性为98%，特异性为74%。 改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。 敏感性和特异性为97.3/80.3 胆固醇标准，敏感性低而特异性高 建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别 红细胞 细胞总数5000~10000/mm3:血性胸水 肿瘤、肺栓塞、结核 胸水Hct(红细胞压积)/血Hct0.5:血胸 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层 有核细胞 总数 渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百 有核细胞分类 一般规律 急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主 急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主。 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。 淋巴细胞超过80% 胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE） 嗜酸性粒细胞超过10% pH 低pH: pH7.30 低pH胸水的临床意义 肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。 结合临床情况进行判断 恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。 pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56%和78%。 pH7.28和pH7.28在3个月的生存率分别为39%和62%。 最低的pH液患者有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月 葡萄糖 胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5 。 胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿 淀粉酶 淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水 少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌 甘油三酯和胆固醇 甘油三酯浓度