胸痛的诊断误区汇总.pptVIP

嘉定区安亭医院 蒋锦林 胸痛的诊断误区 蒋锦林 嘉定区安亭医院 胸闷胸痛就是冠心病？  一个症状 = 一种疾病？ 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 …… 1、皮肤带状疱疹 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊 病 例 1： 男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊 当时心电图示I度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊 查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。 诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹） 带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。 6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸 疼痛为持续性 伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主 7、其他各种心血管病 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等 相应的心脏病史 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重） 病例 2： 64岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作 查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失 病人来自内蒙，生活较贫苦 心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿） 超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液 后前位胸部平片：心影明显增大 （烧瓶样） 8、肥厚型心肌病 用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流 病例 3： 男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征） 其后给予氨酰心安12.5毫克 2/日，阿斯匹林 0.1/日，自觉良好 9，胃/食管病变 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛 病例 4： 52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎 10、胆道系统疾病 疼痛多与进油腻食有关 有的也与体力活动有关 病例 5： 女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石 最后诊断为：胆石症，胆心综合征 胆心综合征发病机制 由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~ 9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常 内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系 内脏器官疾病时的牵涉性痛区 11，神经官能症 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解 多见于青中年女性 病例 6： 50岁的女