护理不良事 件分析2__培训课件.ppt

例3：写错床号 患者男性，56岁。患晚期贲门癌，住某院外科6室3床，等待手术。术前经治医师写配血单时，误将6室3床写为5室3床，次日护士张某才了5室3闯患者的血样，送检结果为A型。入院第4日，为患者开胸探查，见肿瘤广泛转移，就只做了胃、食管吻合。术后通知血库以护士张某所采血样做了交叉配血，血型为 A型。病房护士床头配血时，仍用张某术前为血库所送血样，配合结果无凝结反应，当即输入A型血200毫升。 术后4日，患者出现荨麻疹，病情加重，体质虚弱。术后0日，准备再次输血，此次直接采患者血送检，结果为B型。直至此时，医师才知患者症状是典型溶血反应，立即抢救，但为时已晚。患者次日死亡。 例：致命的小数点 某患者因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡。经治医师下达医嘱：“25%硫酸镁100毫升静脉注射，一日两次”。护士执行医嘱后，药液还未注射完，患者出现面色苍白、脉搏变缓，未及抢救，患者呼吸和心跳均停止，导致死亡。 原来，按照用药常规，静脉注射时使用的硫酸镁浓度应为2.5%，而不是25%。因医师疏忽，护士也未发现错误。一个小小的小数点，致使患者丧命。 例：皮试撒谎 某患者26岁，因手部外伤感染，自带青霉素到某医务室要求注射，医生让他做皮试，他说：“　我前两天刚用过青霉素，不用做皮试，出了问题我自己负责。医生听信其言，为患者注射了１支80万单位青霉素，５分钟后，患者大汗淋漓，面色苍白，四肢抽搐，牙关紧闭，继而意识丧失。医生立即关于抢救，抢救无效，在送往上级医院的途中死亡。　 例：医疗设备、物品管理与环境管理方面： 当护士在使用医疗仪器、医疗材料时，如没有发现质量问题或抱有侥幸心理使用不良的设备、材料或环境管理缺陷会产生质量风险。如给一患者用微量泵静脉推注硝酸甘油，由于微量泵故障，实际速度超过设定速度，护士没有及时发现故障情况，本需输16小时的药液于４小时内输完。患者虽然没有发生不良后果，但护士有失职的事实，家属要求经济赔偿而发生纠纷。 护理安全防范做到“五个不可” 不可随意简化操作程序 不可忽视每一查、每一对，三查九对 要字字、样样查清 不可凭主观经验估计行事 不可忽视观察病情变化 不可放松对护生无监督的独自操作 希望全院护理人员牢记 护理工作需要爱心、细心、责任心。 护理安全需要人人尽职、尽责、尽心！ 预祝全院护理人员 新春快乐， 全家幸福， 龙年吉祥如意！ 患者，女，70岁，神志清，食道癌术后三日，夜间2点多睡眠状态下意外拔出胃管、十二指肠营养管。 教 训 1.意识清醒病人依然可能发生自己意外拔管；而不仅仅是意识不清病人才会发生； 2.意识清醒病人在睡眠状态下对身体某一部位的不适会无意识的想去除，从而导致意外拔管发生； 改进措施 1.床位护士和值班护士要有安全意识，对病人和家属加强宣教，告知管道保护、护理的注意事项； 2.头面部有管道的病人，在睡眠状态下要使用手约束带；胸腹部有引流管的患者，推广ICU的大单防拔管法，简单易行，病人无痛苦。 四、加热器致病人皮肤烫伤一例 胃肠营养管加热器在为病人翻身时压到病人身下致病人皮肤烫伤； 教 训 1.翻身后未仔细检查、未妥善固定好各种管道； 2.加热器夹得位置过低，固定方式不当； 改进措施 1.为病人翻身后要仔细检查各种引流管，保证管道妥善固定，防止压在病人身下，防止管道扭曲、受压、滑脱等； 2.科室已将加热器加保护套，并妥善固定在输液架上； 五、二期压疮一例 患者，女，68岁，因脑外伤入院，昏迷一周后清醒，能自行翻身，从抢救室转入普通病房，2天后因低钠再次意识模糊，不能自行翻身。对病人发生的病情变化，床位护士未及时发现，未纳入床边交接班，未采取翻身措施，1天后导致压疮发生。 教 训 1.床位护士对分管病人未做到每日评估，导致病情变化时未及时发现，未采取相应措施； 2.专科知识、经验不足，对脑外伤并发症不熟悉，对低钠的临床表现不能及时识别； 改进措施 1.床位护士要加强专科知识的学习，要树立整体护理的工作理念，应用护理程序的工作方法；从晨间护理开始，对所管病人按照护理程序的五个步骤，对病人进行观察、评估，找出健康问题，确定护理措施，并及时加以落实； 2.各班次护士在接触病人时（做各项操作、巡视病房、健康教育等）都要有整体护理意识，要有观察病情的意识，及时分析病人病情变化的蛛丝马迹，及时汇报医生，采取相应的医疗护理措施； 3.建立压疮风险评估制度，每一位临床护士要学会应用压疮危险因素评估表，及时识别压疮高危病人，及时采取预防压疮措