护理不良事 件原因分析及对策__培训课件.ppt

管理策略11 推行病人安全文化 自我保护意识 风险防范意识 防范未然意识 护理安全文化的精髓 管理策略12 鼓励病人参与安全管理 患者的心声 医患关系不良 不听病人说话，说病人听不懂的话。 研究已指出： 如果病人愈主动参自己的医疗过程，治疗結果愈好，也愈滿意。 提倡六个转变 从传统观念到现代意识的转变 从管理理论缺失到主动学习，通晓并学以致用的转变 从经验到科学的转变 从局部到系统的转变 从粗放到精细的转变 从惩处瞒报到鼓励自报的转变 西方流传的一首民谣 丢失一个钉子，坏了一只蹄铁； 坏了一只蹄铁，折了一匹战马； 折了一匹战马，伤了一位骑士； 伤了一位骑士，输了一场战斗； 输了一场战斗，亡了一个帝国。 您的重视，可以改变病人的結局! 谢谢聆听 　　敬请多多指导 用药差错报告制度 鼓励报告差错 非惩罚式经验分享 流程优化 产品缺陷修正 其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、 高危药品管理、人员培训、用药咨询… 促进用药安全的关键策略 有效沟通 — 医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育 用药记录 — 列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用 药师参与 — 监护用药全过程 双重核对 — 高危药品全程设置独立的核对 highalertmedications.pdf （一）目的 1.识别压疮的高危人群 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大 3.积极治疗病人的压疮 4.病人及家属能够认识到压疮的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗措施 病人防压疮安全 3 安全策略 评估病人皮肤状况 施行预防压疮护理措施 目的 1.防止病人在住院期间发生跌倒 2.降低病人由于跌倒所引起的不良后果 3.教育病人及家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生 4.降低护理风险 病人防跌倒 4 衡量要素 1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少由跌倒造成的伤害 。 2.当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。 止痛药 镇静药 抗高血压药 预防跌倒10知： 有服药、头暈、或要下床 時先在床緣坐再由家属扶 下來 需要协助時请按紅灯 地面弄湿请告知护理人員 请保持走道宽敞 床栏勿自行放下，并勿翻越 病患躁動、不安、意識不清 請拉起床栏或約束保护 衣裤勿穿太大 穿防滑鞋、勿赤腳 保持燈光明亮 10 如厕时，須協助，请拉紅 灯 容易跌倒的危险因子： 65岁以上 头暈、眩暈 曾有跌倒经验 步态不穩 贫血、姿勢性低血压 有中风史 意识障礙、睡眠障礙 手术后第一次下床 有服用镇静、利尿、降 血压、降血糖等等药物 10 肢体功能障礙 小 .心 . 跌 . 倒 一般防范措施 1.入院时向病人介绍医院的环境 2.病室及走廊安装扶手,拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶杆 3.病房、走廊地面使用防滑材料，行人通 道无障碍，照明适度。 4.必要时升起床档 5.拐杖等辅助工具放在病人可及处 标准防范措施 1.病房及病人床头悬挂易跌倒的警示牌 2.病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅 3.保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋 4.降低床的高度，安装床档 5.按病人需求提供辅助工具 6.观察病人用药后的不良反应 7.医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教，提高预防跌倒意识。 高危防范措施 1.通告医生病人的高危情况，进行针对性的处理和治疗。 2.加强监护和帮助 3.必要时限制病人活动，适当约束病人 4.当病人不慎发生跌倒后，先评估病人受伤情况，再采取措施 管理策略3 制度规范 健全和落实护理管理制度技术操作规范。 依照国家卫生部相关文件精神，以下制度规范文本：《护理工作职责和制度》、《护理技术操作规程》、《疾病护理常规》、《护理人员行为规范》等，护理人员应人人有册在手，重要的安全管理制度上墙警示，使护理工作有章可循，有据可依，按章办事。 关键性制度 交接班制度：备忘录使用。 查对制度：包括服药、注射、输液查对，医嘱查对制度，输血查对，手术查对，供应室查对，饮食查对 用药治疗务必做：到一问（问过敏史）二看（看药品效期、看药物成分）和三查七对。 分级护理制度 护理文件书写制度 危重病人、护理差错事故、特大抢救、意外事件上报制度 消毒隔离制度 管理策略4 业务培训 重视专业理论和技术操作培训 ； 做好护士的规范化培训，专科护士培训及不同年职护士培训工作； 加强护士的继续教育，提高护士的业务理论水平； 加强护士应急能力的培养。 管理策略5 沟通告知