护士不良事 件上报培训__培训课件.ppt

查对制度执行不严 ——药物查对不到位 案例8 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例9 2000年3月21日，一位死于B医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。 查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例10 2000年4月9日，一位死于D医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。 查对制度执行不严 案例11 患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。 查对制度执行不严 约25分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止输血。20分种后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停止输血。 经核对两名患者的输血袋，发现护士将两位患者的血颠倒输入。结果，黄某病情进一步恶化，终因抢救无效而死亡。 评 析 * 这是一起由于护士违反规章制度和操作常 规而造成的医疗损害事件。 * 定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，缓期两年执行。 不按制度和规范操作 案例12 某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。 不按制度和规范操作 案例13 某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。 不按制度和规范操作 案例14 2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。 缺乏有效观察 盲目执行医嘱 缺乏有效观察 盲目执行医嘱 案例15 糖尿病病人——三餐前注射胰岛素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食的情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。 案例16 一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤口疼痛，脉搏加快。5小时候，体温升高，脉搏加快，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能是术中输血所致。但患者病情进一步恶化，经急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污染血所致。最后 ，虽经积极抢救患者终因病情恶化医治无效死亡。 评析 这是一起严重的血液污染导致患者死亡的事件。经过调查，本病例在执行输血常规制度上也存在缺陷。按照《医疗护理技术操作常规》规定，输血后，应将输血用具连同反应记录卡于24小时内送回血库，瓶内余血应保留24小时，以备发生输血反应时复查 护理不良事件的归因分析 护理相关安全事件类型 执行给药 五对 1.药物正确 2.计量正确 3.病人正确 4.时间正确 5.途径正确 患者不安全因素 Add your text in here Add your text in here 身份识别 Text 压疮发生 意外跌倒 导管连接 用药安全 院内感染 沟通不良 手术安全 护理安全的自我保护 1.高度的责