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护理不良事件管理查房 --管道滑脱后处理不当分析及整改 报告人：彭丽华 运用PDCA循环 针对问题 原因分析 改进措施 具体安排 措施落实 监管督导 效果评价 前后对比 P D C A 小组成员 小组名称：胸心外科 小组成员： 辅导员 王苏华 罗瑶 陈琴 蔡沁梅 朱大旭 张舒茜 组长 彭丽华 事件经过 某医院的某科室质控检查时发现一起不良事件：临床护理记录单上记载了患者静脉输注化疗药物时，静脉输液通道附近出现液体渗漏，局部组织出现损伤，当班护士给予硫酸镁外敷，局部利多卡因注射等处理，护理记录中有记录，但是未见医嘱，也未见医疗病程记录当中对该事件的记录。 鱼骨图分析 解析-真因验证 讨论分析要因确定主因： P 注：全体参会人员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定， 评价方式：优3分、可2分、差1分，参会人员共： 15人，总分 45 分，以80/20定律 36 分以上为实行对策，共选出 6 个对策。 效果确认 效果确认： 改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及制度掌握情况 收获 培训前 不会使用PDCA工具 对鱼骨图的使用不熟悉 在培训上形式单一 科室管理不具体，方法单一 培训后 了解了PDCA工具的使用 能熟练掌握鱼骨图的使用方法 培训方式要多样化，让护理人员共同参与才能真正掌握并使用 要以具体的标准，可操作性的方法来进行管理，才能取得良好的效果
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