病历书写、核心制度,岗前__培训课件.ppt

日常病程记录 经常性、连续性的记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 上级医师查房记录☆ 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 三级医师查房 主任（副主任）医师每周至少3次，主治医师每天至少1次，住院医师每天至少2次 疑难病例讨论记录☆ 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 科内讨论和全院讨论。 记录（日期，主持人，参加人员及职称，讨论意见，小结） 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。记录抢救时间应当具体到分钟 。 会诊记录☆ 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录 。 科内会诊（科主任组织 经治医生提出会诊目的，做好讨论记录） 科间会诊（填写会诊申请单交被邀请科室 应邀科室24小时内完成会诊并书写会诊记录。） 急诊会诊，被邀科室医师5分钟内到位。 会诊记录☆ 邀请院外会诊（科主任申请 医教科发出书面邀请至相关单位。会诊时由科主任主持，业务副院长，医教科主任参加。经治医生做好会诊记录） 手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名 手术安全核查记录☆ 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 手术安全核查记录单.doc 出院记录 患者出院后24小时完成 包括出入院日期，入院情况，入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱 死亡病例讨论记录☆ 病人死亡后1周内讨论 涉及纠纷和刑事案件的6小时内完成。须尸检的，待病理报告后进行，不得迟于2周 病重（危）患者护理记录 时间具体到分钟 内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名 其他病程记录 术前小结、术前讨论、麻醉术前访视、麻醉记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录 知情同意文件（1） 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 知情同意文件（2） 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 其他 手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书 其他 特殊检查、特殊治疗的含义依按照《医疗机构管理条例实施细则》。 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 ? 病危（重）通知书 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 ? 打印病历内容及要求（31～33） 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打